Влияет ли работа страховщиков на качество медицинских услуг, оказываемых в рамках договора ДМС? Этот вопрос становится все более актуальным в свете усиливающейся конкуренции на петербургском рынке добровольного медицинского страхования.
По данным Банка России, объем сборов по ДМС в Петербурге в 2017 г. составил 12 млрд рублей, что на 9% больше показателей 2016 г. Объем выплат также вырос – на 11% и достиг 7,8 млрд рублей. Рост рынка сопровождается острой конкуренцией на рынке. И, выбирая страховую организацию, клиенты оценивают в первую очередь качество медицинских услуг, которые можно получить по полису ДМС. Вопрос в том, каковы возможности страховщиков, и в том, чтобы это качество обеспечить.
Сделать все, что зависит
"Качество услуг, оказываемых по ДМС, зависит от того, насколько неформально в страховой компании относятся к обслуживанию клиентов, назначению и согласованию медицинских услуг", - считает глава Ассоциации частных клиник Петербурга Александр Солонин. По его словам, в настоящее время большинство частных клиник успешно взаимодействуют со страховыми, предоставляя услуги высокого качества. Но встречаются на рынке примеры того, когда ДМС носит формальный характер. Например, если ДМС приобретается сразу на большое количество сотрудников, а руководство компании стремится сэкономить и включает в пакет только базовые услуги, покрывающие минимальные потребности пациентов. Тогда возникающие проблемы работнику приходится решать за свой счет или удовлетворяться тем, что входит в базовый пакет.
Качество услуг добровольного медицинского страхования можно разделить на три составляющих – организацию процесса получения медицинских услуг, непосредственно оказание медицинской помощи и, наконец, оплату полученных услуг страховщиком. И если третий пункт для пациента можно опустить, то первые два и являются тем, что определяет, будет ли он доволен страховой компанией.
Полностью в зоне ответственности страховых компаний находится процесс организации медицинской помощи – в данном случае качество услуг зависит от налаженных бизнес-процессов с одной стороны и системы взаимодействия с клиентами – с другой. По оценкам экспертов, если принять все качество услуг ДМС за 100%, то организация занимает в нем около 30-50%. Здесь многое зависит от работы диспетчерского центра – время дозвона должно быть минимальным, а специалисты – грамотными.
Вторая составляющая – сама медицинская помощь – является целью приобретения полиса ДМС. Обеспечение качества ложится на клинику, которая лечит пациента. И зачастую влиять на качество и сервис страховщики или не могут, или не хотят. Единственным рычагом является отказ от сотрудничества с медучреждением. Но и это не всегда выход, так как иногда клиенты настаивают на выборе определенных клиник.
"Когда мы только начинали работать в системе ДМС, в конце 1990-х, анализ рынка медицинских услуг показал, что качество далеко от совершенства, – рассказывает генеральный директор СК "Капитал-полис" Алексей Кузнецов, – и мы пришли к пониманию необходимости создания собственного медицинского центра, где мы могли бы полностью контролировать качество оказания медицинской помощи". Конечно, один медицинский центр не может обеспечить медицинскими услугами всех застрахованных. Как отмечает Алексей Кузнецов, по амбулаторной составляющей он обеспечивает 20-25% потребностей страховой компании. Правда, с конца 1990-х уровень как частной, так и государственной медицины в Петербурге значительно вырос, что упрощает задачу страховщиков – отмечает он. Главное – это хорошо организованное взаимодействие с клиниками, которое нарабатывается годами.
К основным параметрам качества услуг ДМС можно добавить такие, как работа с жалобами, оперативное реагирование на вопросы клиентов, быстрое и четкое оформление документов.
Бесплатная медицина
Наряду с добровольным развивается и система обязательного медицинского страхования. Хотя она охватывает около 96% населения России, многие застрахованные до сих пор не в курсе возможностей, которые дает эта "бесплатная" помощь, и чаще всего даже не знают о том, какая страховая компания выдала им полис ОМС.
Например, полис ОМС – это пропуск на диспансеризацию. При его наличии можно пройти комплексное обследование и узнать, нет ли у вас сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, онкологических или других серьезных заболеваний. А если они обнаружатся – то получить направления на их лечение и последующую реабилитацию в рамках территориальной программы ОМС.
Кроме того, в программу ОМС входят и некоторые виды сложного дорогостоящего лечения, которые прежде были доступны только по федеральным квотам. Теперь по полису ОМС можно получить высокотехнологичную помощь, например, в сфере сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, абдоминальной хирургии, хирургического лечения катаракты, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), эндопротезирования и так далее.
Связующим звеном между медицинскими организациями и пациентами в системе ОМС являются страховые компании. С помощью страховой компании, оформившей полис ОМС, можно также пожаловаться на плохое обслуживание в государственном медучреждении, специалисты СК помогут ускорить проведение диагностических обследований, получить вовремя необходимое лечение. И, по плану Фонда ОМС, роль страховых медицинских компаний должна усиливаться.
В частности, в 2018 г. в полную силу должен заработать институт страховых представителей, внедрение которого началось несколько лет назад. Так по данным Территориального фонда ОМС по Санкт-Петербургу, на конец 2017 года в страховых компаниях работало почти 300 специалистов, было зарегистрировано более 240 тысяч обращений граждан (87% обращений разрешены специалистами первого уровня).
"Количество консультаций и предложений по вопросам организации работы медицинских организаций возросло на 16%, а количество рассмотренных СМО в системе ОМС жалоб от застрахованных лиц в этом году увеличилось на 60% — люди стали доверять страховщикам", — приводит данные в целом по России заместитель председателя Фонда обязательного медицинского страхования Елена Сучкова.
Например, представители СК "Капитал-полис" в настоящее время работают в 71 медицинской организации. И только за 2017 год представители этой страховой компании провели 10400 консультаций в медицинских организациях. Это лишь несколько из параметров, которые позволили ООО "Страховая компания "Капитал-полис Мед" стабильно удерживать лидерство среди страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, по оценке Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга. Оценка производилась не по количеству застрахованных, а по 20 качественным критериям, среди которых, в частности, количество судебных исков и досудебных претензий по защите прав застрахованных пациентов, которые были инициированы страховой компанией, активность в профилактических мероприятиях и т.п. В компании считают, что такие результаты оценки – это дополнительное свидетельство высокого качества оказываемых услуг. Всего в компании в настоящее время по ОМС застраховано более 317 тыс. человек. Организованная инфраструктура и уровень квалификации экспертов позволили "Капитал-полису" занимать первое место по ОМС в Петербурге в 2012, 2013, 2014, 2015, 2017 годах (2-е место в 2016 году).
По разным направлениям
"Капитал-полис" является также одним из лидеров петербургского рынка ДМС. С объемом сборов 890,5 млн рублей компания занимает 4-е место в городе. В частности, успех в этой сфере обеспечивает собственный круглосуточный диспетчерский центр, в котором работают опытные врачи-координаторы, которые не только хорошо знают городские медицинские учреждения, но и могут порекомендовать конкретного врача, не только по территориальной близости, но и по его квалификации, с учетом индивидуальных особенностей пациента. По мнению экспертов, крупные федеральные страховые компании, имеющие миллионы застрахованных по стране, и единый call-центр на всю Россию, не могут обеспечить такой подход на местном уровне.
Поскольку "Капитал-полис" занимается и обязательным, и добровольным медицинским страхованием, то у этих направлений внутри компании возникает синергия, которая идет пациенту только на благо. В частности, наличие договоров ДМС с государственными медучреждениями и тесные отношения с ними на протяжении долгих лет позволяют более эффективно решать вопросы и пациентов по ОМС. Например, в том, что касается оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Кроме того, возможно составление плана лечения, где часть услуг оказывается по ОМС, а часть – по ДМС.
Как отмечают в "Капитал-полисе", клиентоориентированная политика компании формировалась на протяжении десятков лет, что сейчас позволяет конкурировать на равных с более крупными федеральными игроками за счет более высокого качества сервиса. К слову, компания на этом рынке с основания российской системы обязательного медицинского страхования – в 2018 году ей исполняется 25 лет.
