На городском рынке услуг экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по ОМС объемом до 600 млн рублей в год начались серьезные перемены. С ноября закрыт Городской центр по лечению бесплодия (ГЦЛБ), который работал в Мариинской больнице. Это лидер среди госклиник Петербурга по числу проведенных ЭКО. К тому же он мог влиять на распределение пациенток по частным клиникам.
Многие клиники, которые получают из фонда ОМС сотни миллионов рублей в год на проведение бесплатных для петербурженок ЭКО, восприняли новость с воодушевлением: ГЦЛБ был промежуточным звеном между ними и ТФОМС Петербурга, который возглавляет Александр Кужель (на фото). Без согласования этого центра получить услугу пациентки не могли.
Подчас в методах работы ГЦЛБ его конкуренты видели конфликт интересов. Он накладывался на взаимодействие руководства центра с одним из лидеров среди частных игроков — "Ай–Клиник".
Представители медицинских госструктур уверяют, что никакой предвзятости в работе ГЦЛБ не было и на распределение пациенток он никак не влиял, а занимался лишь систематизацией и учетом проводимых операций.
Вместе с тем закрытие центра репродуктологии в Мариинской больнице знаменует собой изменения и в принципе распределения денег на ЭКО. Раньше в той или иной степени работала система квотирования и частная клиника не могла получить больше пациенток, чем ей определяли чиновники. Петербургский медцентр "ИнАлМед" оспорил этот порядок, дойдя до Верховного суда. Для этого пришлось признать незаконным письмо Минздрава, по которому работала вся страна.
Теперь есть шанс, что рынок ждет полностью честная конкуренция и оплата лечения из фонда ОМС будет зависеть лишь от выбора пациенткой конкретной клиники, а не от рекомендаций чиновников.
Всего в Петербурге в программе ЭКО по ОМС участвуют 23 клиники, из них девять государственных. Лидируют по числу проведенных за счет фонда циклов ЭКО Мариинская больница, "АВА–ПЕТЕР" и холдинг "Ай–Клиник".
С 2013 года, когда ЭКО было переведено в систему ОМС, в Петербурге резко выросло число выделяемых квот. В 2013 году их было 826, а в этом — более 4200.
Конфликт интересов
По мнению Нины Ботерашвили, генерального директора ГК "Медика" (107 ЭКО по ОМС с начала 2018 года), прекращение полномочий ГЦЛБ — очень правильный и очень своевременный шаг.
"Надеемся, это поможет исключить несправедливость при распределении пациентов, как это происходило в центре. Они перспективных пациенток брали себе, а бесперспективных раздавали другим", — говорит Нина Ботерашвили. По мнению эксперта, для участников рынка, помимо чисто финансовых вопросов, это влекло еще и серьезные репутационные риски: имидж клиники напрямую зависит от количества удачно и неудачно проведенных манипуляций.
С этим соглашается и президент Ассоциации репродуктологов России Владислав Корсак: "Конфликт интересов там был совершенно очевиден".
Заведовал закрытым центром в Мариинской больнице Андрей Иванов, который одновременно имеет интересы в бизнесе данного профиля: на сайте "Ай–Клиник" он указан в числе сотрудников. Судя по данным СПАРК, эта компания принадлежит его однофамильцу Эдуарду Иванову.
"Они говорят, что давали пациентам информацию о перспективах выбора лечебного учреждения. Но, зная реальную ситуацию, владея цифрами, несложно понять, как это проводилось на самом деле", — возмущается Владислав Корсак.
По мнению самого Андрея Иванова, недовольство сложившейся ситуацией высказывают неудачники — представители клиник со слабым пациентопотоком: "К ним просто пациенты не идут. Вот они и недовольны".
Большая победа
В Ассоциации репродуктологов нынешние события оценивают как итог двухлетней работы профессионального сообщества и считают большой победой и восстановлением справедливости в истории, которая длится с марта 2016 года. Тогда Министерство здравоохранения РФ выпустило информационно–методическое письмо № 15–4 / 10 / 2–1895 "О направлении граждан РФ для проведения процедуры ЭКО". В приложении к нему приведены образцы форм направления для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы ОМС, сведений о медицинской организации, выполнившей процедуру по направлению за счет средств ФОМС.
Письмо было согласовано с ФОМС, и им пользовались в своей работе все ведомства, участвующие в процедуре согласования и оплаты ЭКО по ОМС.
ООО "ИнАлМед" обратилось в Верховный суд РФ с административным исковым заявлением о признании письма частично недействующим. Главный аргумент заявителей — письмо не соответствует действительному смыслу разъясняемых положений и противоречит многим нормативным актам.
Кроме того, правила Минздрава, по мнению представителей компании "ИнАлМед", нарушают права и законные интересы других компаний, так как возлагают на них различные обязанности, не предусмотренные федеральным законодательством, и дополнительные условия для оказания гражданину медицинской помощи по программе ОМС, незаконно лишая его возможности получить оплату за оказанные услуги без направления комиссии по отбору пациентов.
По поводу сложившейся ситуации ФАС вынесла решение о нарушении антимонопольного законодательства. Опубликовано также письмо Верховного суда РФ, которое отменяет спорное письмо Минздрава. Сторона ответчиков с такой формулировкой не согласна.
По словам Андрея Иванова, центр в Мариинской больнице распределением квот никогда не занимался. Это зона ответственности тарифной комиссии. Есть норматив по специализированной медицинской помощи. А на ЭКО — высокотехнологичную медпомощь — плановое задание не распространяется. "Главная проблема, которая возникает в сложившейся ситуации, — механизм бюджетирования данной процедуры по новым правилам с 2019 года", — говорит он.
Если предположить, что количество квот уменьшится в связи с сокращением государственного финансирования, то это скажется на пациентах.
При этом к числу петербурженок, которых могут потерять клиники, необходимо прибавить квоты на сотни операций из регионов, которые выполняются в клиниках города.
Корректировка планов
Распределением объемов медпомощи — в соответствии с требованиями закона — действительно ведает комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Петербурге. В нее на паритетных началах входят представители комздрава, ТФОМС, медучреждений, страховщиков, медицинских профессиональных сообществ.
Один из ключевых критериев, по которым клиники конкурируют между собой, — эффективность работы, говорят врачи, занимающиеся лечением бесплодия.
"Здесь мы имеем в виду частоту наступления клинической беременности по полностью выполненным протоколам, которые закончились переносом эмбрионов, — объясняет Игорь Кожевников, врач–эмбрионолог клиники "Медика". — Следующее — это освоение выделенных из бюджета средств. Территориальным фондом определяются объемы финансирования, и то, как средства были израсходованы, также учитывается". Немаловажным показателем качества работы клиники является и ее статус.
По данным ТФОМС, в рамках ОМС в Петербурге на 2017 год было запланировано проведение 2617 циклов ЭКО. Чтобы ликвидировать очередь, образовавшуюся в предшествующие годы, в марте 2017 года планы ЭКО были увеличены до 5231 процедуры. Однако в итоге клиниками Петербурга было выполнено 4418 циклов. Оставшиеся не были востребованы, и план был скорректирован. На 2018 год с учетом потребности женщин Петербурга в процедурах ЭКО, представленной комздравом, запланировано выполнение 4201 цикла ЭКО. На 1 ноября 2018 года в ТФОМС Петербурга поступили сведения о выполнении клиниками города 3232 завершенных циклов ЭКО.
Участники рынка теперь ждут расширения списка медуслуг, которые будут оплачиваться по ОМС.
"Из ключевых проблем можно назвать то, что в базовую программу ЭКО по ОМС не включено преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ), о чем сейчас активно ведутся разговоры, — говорит Игорь Кожевников. — Если пациенты являются носителями каких–то выявленных генетических заболеваний и им по медицинским показаниям требуется выполнение ЭКО с ПГТ, то, конечно, государство должно включить это тестирование в базовую программу ЭКО по ОМС".
В контексте
В 2017 году в России родилось 1,68 млн человек — это самый низкий показатель за прошедшие 10 лет. Консерваторы стращают: мы исчезаем как нация, экономика в опасности. Но так ли все страшно на самом деле?
Сейчас на рождаемость давят сразу несколько факторов. С одной стороны, внутренняя ситуация — рост налогов, неуверенность в завтрашнем дне, сокращение соцподдержки. Тут бы "на макарошки" накопить, какое планирование беременности. Второй фактор — "привет из 1990–х", когда рождаемость была почти в полтора ниже, чем сейчас. Немногочисленные девочки, родившиеся тогда, — это немногочисленные женщины детородного возраста (25–30 лет) сегодня. Наконец, никто не отменял особенностей постиндустриальной экономики, а она совсем не про многодетные семьи, о которых мечтают бородатые православные консерваторы. Вместо этого — культ индивидуальности и временные союзы.
Но мы на свете такие не одни. В Европе в среднем рождаемость на одну женщину составляет 1,5 ребенка, в США — 1,8, в Китае — 1,62. Из крупных стран выше уровня воспроизводства (2,1) сейчас держится только Индия (2,33), но и там показатель каждый год снижается. И все это на фоне футуристических прогнозов о том, что скоро нас всех заменят роботы. А значит, обеспечивать придется уже не пенсионеров, а армию безработных, родившихся сейчас.
Иными словами, ничего страшного в сокращении населения нет. Другое дело, что в прекрасном новом мире качественно меняются родители: рождение ребенка превращается во взвешенный шаг зрелых и состоявшихся людей. Задача государства — с помощью технологий обеспечить их такой биологической возможностью. И это — не про далекое будущее. Уже сейчас в Петербурге на 67 тыс. родившихся в 2017 году проведено 4,4 тыс. циклов ЭКО. Это огромная цифра, за которой, помимо сухой статистики, стоят реальные человеческие жизни и счастье родителей.
“
Что касается закрытия Центра в Мариинской больнице, то прекратило существование лишь подразделение, которое было посредником между пациентками и клиниками. Там они получали направления в центры ЭКО. На мой взгляд, гораздо большее влияние на рынок оказывает развитие технологий ЭКО. Совершенствование ОМС — это рукотворный процесс. Им просто надо заняться и сделать — построить систему оказания помощи ЭКО по ОМС таким образом, чтобы она не зависела от количества мест, как это происходит сейчас. Если нам выделили 100 квот по ОМС и приходит 101–я женщина, мы вынуждены ей сказать: ждите следующего выделения квот. Если эта услуга находится в ОМС, то и работать она должна как ОМС — точно так же, как в поликлинику мы пришли и получили необходимую помощь.
Анатолий Никитин
генеральный директор
Балтийского института
репродуктологии человека (БИРЧ)
“
Закрытие центра в Мариинской больнице на расстановке сил на рынке сильно не отразится. Информационная поддержка в городе поставлена на хорошем уровне. Квоты они действительно не распределяли. Они фиксировали обращения пациентов. А вот регистр пациенток, который велся в Центре, — это действительно важная вещь и заслуга Петербурга. Вот это момент, который сейчас действительно важен: надо приложить усилия, чтобы накопленный в этом отношении опыт не растерять, а аккумулировать и развивать. Конечно, закрытие Центра стало для участников рынка неожиданностью. Сейчас, думаю, мы еще на этапе осмысления произошедшего.
Игорь Коган
главный внештатный репродуктолог Петербурга, директор Института акушерства и гинекологии им. Отта
