Бюджет городского фонда ОМС в 2019 году превысит 100 млрд рублей. Почти каждый десятый рубль пойдет на оказание помощи онкобольным. Как логичнее расходовать эти средства, на круглом столе в "ДП" рассуждали представители власти и бизнеса.
Александр Кужель, директор территориального фонда ОМС Санкт–Петербурга:
Благодарен "Деловому Петербургу" за возможность поговорить с представителями бизнеса о столь насущной теме. Помощь онкологическим пациентам в РФ оказывается как за бюджетные деньги, так и за средства ОМС. Если говорить об ОМС, то сегодня онкология — это один из самых сложных и проблемных видов помощи с точки зрения ее доступности и качества. Петербург, безусловно, достоин лучшей системы оказания онкологической помощи. В отличие от большинства регионов, он имеет для этого все. Есть прекрасная база федеральных и городских медицинских учреждений, хорошо подготовленные кадры. А теперь мы можем сказать и о серьезном увеличении финансирования онкологической помощи за счет средств ОМС. Бюджет фонда ОМС Петербурга на 2019 год составит более 100 млрд рублей. Почти каждый десятый рубль будет потрачен на оказание помощи онкологическим больным. На первое место выходят вопросы организации онкологической службы, маршрутизации потоков пациентов и многое другое, что должен сделать именно орган управления здравоохранением. Несомненно, многое планируется сделать в рамках готовящегося регионального проекта "Борьба с онкологическими заболеваниями". Участие в реализации этого проекта частных медицинских организаций, безусловно, приветствуется.
Хотя они уже сегодня активно принимают участие в оказании медицинской помощи онкологическим пациентам. За счет ОМС по профилю "онкология" оплачивается первичная медицинская помощь, специализированная помощь в стационарах и дневных стационарах и ряд диагностических исследований. Специализированную медпомощь онкологическим больным оказывают 117 организаций из 359 учреждений, заявленных в системе ОМС. Из них 32 негосударственной формы собственности. Онкологическая медпомощь — дорогостоящая, с активным привлечением "тяжелого" диагностического оборудования. Частные медорганизации в основном оказывают отдельные медицинские услуги на догоспитальном этапе, есть незначительные объемы помощи в стационарных условиях.
В диагностике ситуация другая. Здесь в последние годы все активнее участвуют частники: проводят высокотехнологичные КТ, МРТ, ПЭТ–исследования. Например, КТ в Петербурге по ОМС делают 62 медицинские организации, 15 из них — частные; МРТ — 69 организаций, из них 28 частных. ПЭТ — из семи организаций одна частная, но на нее приходится 40% финансирования. Для сравнения: в лучевой терапии частники получают около 14% направленных на это средств ОМС.
Цифры достойные, учитывая, что в целом частные организации имеют около 3% объема финансирования территориальной программы ОМС. Негосударственные медицинские организации при доминирующей роли государства могут и должны встраиваться в систему на отдельных этапах оказания онкологической помощи и быть более активными в определенных направлениях, например в оказании паллиативной помощи.
Георгий Манихас, главный внештатный онколог Санкт–Петербурга:
Перед здравоохранением стоит серьезная задача, которую в майских указах обозначил президент. Если будем отталкиваться от индикаторов — увеличения продолжительности жизни, — то здесь встают задачи для всех отраслей в медицине: перед специалистами и по сердечно–сосудистым заболеваниям, и по онкологии. Эти группы заболеваний вызывают наибольшую смертность в РФ. Надо сказать, что статистически увеличение продолжительности жизни идет параллельно с ростом заболеваемости онкологией. Будут появляться проблемы. Здравоохранение хорошее, как бы его ни ругали. Люди все меньше умирают от сердечных, различных хронических заболеваний. Человек доживает до возраста, когда он больше подвержен онкологическим заболеваниям, — и к этому нужно готовиться. Нацпроект разрабатывался с 2016 года, в 2017 году его передали Минздраву. Высшее руководство государства в 2018 году определило борьбу с онкологическими заболеваниями национальным приоритетом, и нацпроект по онкологии стал рассматриваться в ускоренном режиме.
Требуются серьезные вложения, которые уже определены: 965 млрд рублей до 2024 года составят общие расходы федерального бюджета на решение онкологической проблемы. Если взять только средства на оказание медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями ОМС, включающие и лекарственную терапию, — то 750 млрд рублей. Да, большие деньги, но в стране 85 регионов. Сравните эту сумму с бюджетом ОМС Петербурга, который в этом году получил более 100 млрд. Не стоит думать, что эти деньги решат все проблемы. Они будут в любом случае, и здесь стоит вопрос о рациональном использовании выделяемых средств. Если не углубляться в систему медико–экономических стандартов и протоколов, все перешли на работу по клинико–статистическим группам. Есть 10 групп, которые включают все виды лечения. Надо определить больных, которым необходим, например, арсенал лекарств, который у нас есть, и где наиболее эффективна будет эта терапия. На этот год на лекарственную терапию предполагалось выделение 1,5 млрд рублей. Для города это уже неплохая прибавка. Средства, которые придут через ОМС, дадут городу возможность лечить больных более стоимостно, а значит, и эффективно. Иметь препарат — это еще не все. Надо также поставить правильный диагноз, и тут приоритетными являются морфологические, гистохимические и молекулярные лаборатории. Для Петербурга оснащение центров и кадровая подготовка являются одной из главных задач. Нацпроект заставляет пересматривать ряд положений Минздрава. Согласно ему предполагается, что в городе будет работать один онколог на 25 тыс. населения. Сегодня в Петербурге нужно 180 специалистов, работают 83 — в первичном звене. Однако мы на первом месте по обеспеченности онкологами в РФ. Во многом за счет стационаров, федеральных и частных клиник.
Мы больше можем влиять на годичную летальность. Если сегодня смертность — 256,6 на 100 тыс. человек, то к 2024 году она должна снизиться до 241,7. А одногодичная летальность, составляющая сегодня 21,8, — достичь 17,3%. Пятилетняя выживаемость контингентов (тех, кто находится под наблюдением) — сегодня их 130 279 человек — должна к 2024 году составить 57,0%.
Мы уже приняли к разработке реализацию нескольких проектов из общего национального. Один из главных направлен на совершенствование диагностики и ее доступности — это организация центров онкологической амбулаторной помощи. Они у нас и есть — это наши онкологические районные отделения. Второй уровень специализированного звена — Городской клинический онкологический диспансер и Клинический научно–практический центр в Песочном. Дальнейшая маршрутизация больных идет или в эти два учреждения, или в федеральные. К сожалению, в Петербурге процесс нарушен. Не всегда осуществляется помощь, соответствующая приказу о порядке оказания онкологической специализированной медицинской помощи. Наш онкобольной может попасть в неспециализированную клинику. Он может быть там прооперирован, но не подвергнут тем видам лечения, которые могут привести к эффективному результату.
Александр Солонин, генеральный директор СРО "Ассоциация частных клиник Санкт–Петербурга":
Согласно исследованиям BusinesStat, в Петербурге ежегодно осуществляется более 68 млн медицинских приемов граждан, при этом около 30% обращений поступают в клиники негосударственного сектора. Таким образом, негосударственный сектор выполняет огромную социальную функцию, и такое большое количество обращений фактически показывает роль частных клиник в повышении доступности медицинской помощи для граждан Петербурга. Кроме того, с экономической точки зрения освобождаются дефицитные мощности и финансовые средства для оказания медицинской помощи в рамках программы ОМС. Ряд частных клиник являются ведущими игроками в оказании онкологической помощи. И, поскольку сегодня отрасль здравоохранения требует повышения эффективности, очень важно отметить участие частных клиник во всех направлениях национальной стратегии борьбы с онкологическими заболеваниями: профилактика, раннее выявление заболеваний, диагностика, лечение и паллиативная помощь. По этим направлениям необходимо не только улучшать натуральные показатели, но и оптимизировать связанные с ними финансовые затраты. И там, где экономически выгодно использовать потенциал частной медицины, нужно расширять присутствие негосударственного сектора. Например, в первичном звене города не хватает онкологов. А в частных клиниках есть кадровый потенциал высококвалифицированных специалистов, который стоит учитывать при реализации программы ОМС. Но это должны быть клиники, которые давно работают на рынке, пользуются устойчивым авторитетом у пациентов и активно используют инновационные технологии.
Станислав Коновалов, генеральный директор "АГРОС–ИНТЕРНЕЙШНЛ":
Выступая в марте 2018 года, президент отметил, что нужно создать систему эффективной диагностики и лечения онкозаболеваний. Коснусь только рака кишечника, который занимает в Петербурге второе место по смертности. Ежегодно в нашем городе от него умирают свыше 3 тыс. человек. В России ежегодно умирают 40 тыс. человек от рака кишечника. Для решения данной проблемы с 2018 года начала действовать национальная программа диспансеризации, в которой отдельно сказано про исследование кала на скрытую кровь. К сожалению, преимущественно у нас используются малоэффективные ручные методы. В то же время в ряде регионов уже успешно используются современные автоматизированные методики исследования. На наш взгляд, в настоящее время в обществе сложился конфликт интересов. С одной стороны, онкологи обеспокоены лечением и продлением жизни людей с онкозаболеваниями. Им нужны пациенты. Но эти заболевания не появляются вдруг. С другой стороны, обществу нужна ранняя диагностика, которая позволяет выявить заболевание на начальной стадии, своевременно прекратить его развитие и переход в более поздние стадии, что поможет сохранить здоровье и жизни людей в 90% случаев и значительно сократить смертность по причине колоректального рака.
Аркадий Столпнер, председатель правления МИБС (Медицинского института имени Березина Сергея):
Если наберется какое–то количество положительных реакций, то понадобится точно такое же количество эндоскопий. Я не уверен, что Петербург с этим справится.
Рашида Орлова, д. м. н., профессор, главный специалист по клинической онкологии СПб ГБУЗ "Городской клинический онкологический диспансер":
Проведение грамотной и своевременной диагностики онкологических заболеваний чрезвычайно важно для выбора правильной тактики лечения. В некоторых случаях, учитывая большую загруженность, диагностика в государственной клинике может быть достаточно длительной. Участие частных структур в этом направлении приносит большую пользу, ведь своевременное выявление заболевания — залог своевременного лечения.
Безусловно, эта услуга должна быть качественной. У пациента должен быть выбор, в какой клинике ему обследоваться, с какой быстротой и в каких условиях, принимая в расчет финансовую сторону вопроса. Если ОМС даст тарифы на оплату диагностики в частных центрах, будет хорошо.
Однако нужно помнить, что ни одно частное медицинское учреждение не обладает всеми тремя видами противоопухолевого лечения: лучевой терапии, хирургического лечения и химиотерапии. В связи с этим необходим тесный контакт всех медицинских учреждений, участвующих в лечении пациента. Качественно обследовали в частной клинике и направили в государственное учреждение — это правильно. Необходим консилиум из трех специалистов: медицинского радиолога, хирурга и онколога. Такой консилиум ни одна частная клиника сегодня обеспечить не может.
Должна быть взаимосвязь между государственными специализированными учреждениями и частными структурами, чтобы пациент получал после своевременной диагностики должное хирургическое и лучевое лечение, лекарственную терапию в полном объеме.
Александр Саламатов, медицинский директор клиник "СМТ":
Все больше частных клиник оказывают услуги в диагностике и лечении онкологических заболеваний, и многие делают это на более высоком уровне, чем государственные, благодаря лучшему оснащению. В частности, в СМТ мы модернизировали диагностический блок маммографом с функцией томосинтеза, не имеющим аналогов на Северо–Западе. Приобрели первый в РФ аппарат трехмерной УЗ–диагностики молочных желез. Расширили линейку оборудования с функцией эластографии еще несколькими новыми аппаратами. В наших клиниках установлены магнитно–резонансный и компьютерный томографы экспертного класса. В СМТ работают врачи почти всех специальностей, включая радиологов и химиотерапевтов. Все это позволяет нам провести полное обследование пациента в рамках 1 дня, в день обращения. Мы работаем в системе ОМС по направлениям КТ и МРТ и с удовольствием расширили бы спектр услуг, но очень низкие тарифы сдерживают нас.
Георгий Манихас:
Частные клиники увеличивают доступность лечения. Но всем ли жителям это одинаково доступно? Частные клиники могут решать вопросы финансирования вместе с добровольным страхованием, но должен наступить страховой случай. Вторая позиция для компаний — профилактика и раннее выявление онкологии.
Галина Резван, медицинский директор по взаимодействию с органами государственной власти и ведомствами GE Healthcare, Россия/СНГ:
Несомненно, система ранней диагностики, программы скрининга и квалифицированные кадры — то, что сегодня необходимо для достижения серьезного прогресса в борьбе с онкозаболеваниями. Региональные цифровые контуры, в которые сможет войти большинство участников системы (медучреждения, врачи, пациенты), позволят решить этот и другие актуальные сегодня для сферы здравоохранения вопросы. Так, диагностические снимки будут поступать в единый архив данных. Специалисты, имея доступ к этой базе, смогут подготовить заключение в любое время и в любом месте. А пациенты будут быстрее получать диагноз и необходимое лечение. Один из наиболее актуальных и возможных для реализации в этом плане проектов — создание центров экспертизы рака молочной железы.
Аркадий Столпнер:
Важно отделить диагностику и лечение. Много организаций может участвовать на диагностическом этапе. Что касается лечения, мы в Петербурге — единственная негосударственная организация, которая может оказать весь комплекс лечения при онкологическом заболевании, включая лучевую терапию. Судьбу пациента должен решать консилиум. Всегда возникает вопрос: с чего это лечение начать? Кто решил, что операция на первом месте? Часто лечение необходимо начинать с лучевой терапии. Иногда хирургия вообще не показана. Не понимаю, как назначается операция без участия онкологов всех специальностей (химиотерапевта, хирурга и лучевого терапевта).
Александр Кужель:
Я всегда говорю, что фонду все равно, какой формы собственности медицинская организация оказывает помощь. Нам важно, чтобы эта помощь была доступной и качественной. Но всем понятно, и дискуссия это показала, что государство должно быть номером один в системе оказания онкологической помощи. Именно орган управления здравоохранением должен создать систему и выстроить маршрутизацию лечения онкологических больных. И найти на это деньги, в том числе деньги ОМС, а также добиться их эффективного использования. Но в сегодняшних условиях, если государственные медицинские организации не справляются с объемами помощи или не могут выполнить некоторые ее виды, важным является привлечение в систему частных медицинских учреждений. Гражданин РФ должен иметь право получать необходимую онкологическую помощь за счет государственных средств (бюджета или ОМС). Если он захочет лучший сервис, более ранние сроки и технологии, которые не попали в условный экономкласс, он может за личные деньги или за ДМС получить это на рынке. Но только после того, как ему все это предложило государство бесплатно. Что касается медицинских организаций негосударственной формы собственности, на сегодня есть лидеры, и они здесь присутствуют, которые показали, как хорошо они могут работать. У нас уже давно выстроено с ними эффективное сотрудничество. Для онкологической помощи важно не просто оснащение, а высокое качество работы. Именно тогда эта медицинская организация может успешно интегрироваться в систему оказания медицинской помощи онкологическим больным. С учетом того что частники более мобильны и легки на подъем во внедрении новых технологий, мы всегда говорим: приходите к нам с новациями, с тем, чего нет у других, и тогда мы с радостью интегрируем вас в систему ОМС на благо наших застрахованных.
