Если слушать левых экономистов, может показаться, что здравоохранение — едва ли не лучший способ потратить бюджетные деньги. С одной стороны, каждый вложенный в новую больницу рубль "отзывается" в других отраслях: в строительстве, в сфере поставок медоборудования. В долгосрочной перспективе повышается качество и продолжительность жизни, люди больше и эффективнее работают, а если болеют, требуют меньше денег на лечение…. Но только до той самой поры, пока не отправляются на пенсию, где в итоге всё равно дорого обходятся казне.
Таков парадоксальный эффект инвестиций в медицину. Для лоббистов отрасли куда интереснее звучало бы заявление "1 рубль вложений даёт несколько рублей в целом по экономике" (в научной среде встречаются именно такие оценки). Но, увы, реальная ситуация выглядит несколько сложнее.
Гулящая цифра
Чтобы точно ответить на вопрос, что дают инвестиции в здравоохранение, можно использовать кейнсианский термин "фискальный мультипликатор". Он показывает, на сколько рублей вырастет ВВП страны за каждый рубль, потраченный из бюджета. Показатель выше единицы делает государственные траты логичными для развития экономики (она получает больше, чем тратит), отрицательное значение говорит, что экономика из-за таких расходов сжимается.
И тут же всплывает первый нюанс: эффективность систем здравоохранения различна. Например, одна из самых неэффективных — в США. По данным исследований аналитического центра Bruegel, расходы на здравоохранение на душу населения в Штатах составляют около $9000. При этом ожидаемая продолжительность жизни — 79 лет, а детская смертность — 6 чел. на 1000 населения. Для сравнения, в Европе расходы ниже в 2 с лишним раза ($3750), но продолжительность жизни выше (81 год), а детская смертность ниже (4 на 1000).
Ситуация различается и внутри Евросоюза. Процент расходов на здравоохранение от ВВП в 2015 году превышал 10% для Швейцарии, Швеции, Германии и Финляндии, однако самые эффективные траты делает отнюдь не север, а юг, прежде всего Италия (расходы: порядка 8,5% ВВП).
Это, кстати, сыграло злую шутку с финансовыми бюрократами. До 2008 года МВФ считал, что фискальный мультипликатор по системе здравоохранения составляет от 0,5 до 0,7. Поэтому когда грянул кризис, Греции, погрязшей в долгах, дружно "прописали" сокращение расходов — в том числе и на здравоохранение. Но из-за принятых мер экономика сократилась больше ожидаемого и стало ясно, что мультипликатор (по крайней мере, в этой стране) был явно выше. Так, в сфере здравоохранения, образования и социальной защиты он достигает аж 3! Именно такие оценки опубликованы командой экономиста Дэвида Стаклера в Scandinavian Journal of Public Health.
Нельзя забывать и про уже упомянутый парадокс: чем лучше система здравоохранения, тем больше люди болеют, потому что они чаще доживают до возраста, когда им постоянно нужна медицинская помощь. "В ЕС доля здравоохранения в ВВП к 2050 году может удвоиться, если не будут проведены реформы", — указывают в Bruegel.
"Индустрии здравоохранения, построенной по рыночной модели, выгодно, чтобы человек жил долго и болел, — говорит директор "Петербургского медицинского форума" Сергей Ануфриев. — Человек выходит на пенсию, потребляет лекарства, что выгодно фармкомпаниям; страховые компании, больницы, врачи, производители медтехники, научные институты — все при деле, да ещё и с раздутыми бюджетами и тарифами. А для экономики и общества это уже не выгодно, поскольку большой объём потраченных на медицину средств не приводит к более качественному здравоохранению. Инвестировать надо в здоровое питание, спорт, экологию и борьбу с вредными привычками, тогда мы сможем предотвратить в большинстве случаев вообще возникновение болезней — сердечно-сосудистых, онкологических и других. Но в этом случае индустрия, наживающая миллиарды долларов на болезнях, будет терять прибыли".
Лучше, чем танки
Для России анализ тоже проводился, но и в нём тоже нет однозначности в цифрах. "Эксперт РА" при участии ВШЭ опубликовало в 2020 году масштабное метаисследование о влиянии нацпроектов на экономику, где показали, что в среднем фискальный мультипликатор для РФ варьируется от 0,13 до 0,91 (в зависимости от модели). При этом мультипликатор для расходов на здравоохранение и спорт варьируется от 0,09 до 1,25. Были оценки и выше (2,706), но эксперты решили не учитывать такую методологию, так как её автор (Алексей Балаев из НИФИ) "признаёт нереалистично завышенный коэффициент по расходам на здравоохранение".
Если усреднить различные оценки, получится, что рубль вложений в медицинскую систему всё-таки не даёт рубля роста в ВВП. Но если выбирать, куда тратить, то это точно лучше расходов на национальную оборону, которая в большинстве оценок дает и вовсе отрицательный мультипликатор (от –2,11 до 0,22). Так что больница для экономического роста эффективнее танка.
В Петербурге каких-либо специальных исследований не проводилось, а для планирования бюджетной политики такой показатель не используется. Как рассказали "ДП" в одном из комитетов экономического блока, оценки экономистов так "гуляют", что серьёзно использовать их не представляется возможным.
Хотя объём городских расходов на медицину растёт. Если в 2015 году на программу "Развитие здравоохранения в Санкт-Петербурге" тратили 70,8 млрд рублей, то в допандемийный 2019 год речь шла уже о 110,8 млрд рублей. Но вместе с расходами растёт общая заболеваемость и сокращается число больничных коек. В комитете по здравоохранению поясняют: уменьшение коечного фонда — это даже плюс, медицина стала более высокотехнологичной, сократилось число дней, которые пациент проводит на койке, появляется новое высокотехнологичное оборудование, развиваются стационарозамещающие технологии.
Свою эффективность чиновники комитета измеряют по целевым ориентирам нацпроекта "Здравоохранение". Например, детская смертность в Петербурге составила 4,3 случая на 1 тыс. новорождённых (цель перевыполнена), а ожидаемая продолжительность жизни — 76,31 года (корректная оценка достижения цели не приводится, так как нет свежих данных). Всего же из 105 целевых показателей не выполнено на 2020 год порядка трети, однако чаще всего это объясняется пандемией. Влияние расходов на здравоохранение на городскую экономику в целом в комитете не считают.
Шанс для биотеха
Пандемия ещё больше смешала карты. В 2020 году необходимость "инвестировать" в медицину (прежде всего, в средства индивидуальной защиты) появилась у всего бизнеса. И сумма набежала приличная. Александр Вахмистров в интервью "ДП" оценивал издержки строителей на средства защиты в 1,5-3% от стоимости объекта. В ресторанном бизнесе делились оценкой, что от общей статьи расходов траты на СИЗ составляют порядка 5% (и это минимально).
"Сейчас 10-15% рентабельности в ретейле уже считается хорошим уровнем. И если из этих 10-15% хотя бы 1% был потрачен на СИЗ, то это уже неприятно. И что особенно обидно — это по факту никак не влияет на прибыль компании. Не обидно тратить на что-то, что даёт рост и привлечение клиентов, а в данном случае СИЗ вообще ничего не даёт", — говорил "ДП" Иван Федяков, генеральный директор "Infoline-Аналитика".
Огромные деньги свалились на голову и фармацевтам. В декабре 2020 года глава Минфина Антон Силуанов оценивал стоимость вакцинации россиян в 75-100 млрд рублей (1 вакцинация стоит бюджету порядка 900 рублей, с учётом доставки). Однако сейчас уже понятно, что прививки, скорее всего, придётся делать с некоторой регулярностью. Значит, даже эта круглая сумма может ещё вырасти.
"Производством вакцин в России занимается 8 заводов, только один из них государственный, это ФГБУ "НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи", все остальные частные, — напоминает Сергей Ануфриев. — Важно развеять миф, что вакцинация бесплатна для населения. Формально так, но косвенно — нет. Деньги идут из наших налогов, да и мы из-за таких безумных трат рискуем получить секвестр других статей — на образование, на традиционную медицинскую помощь, на социальные нужды".
В петербургской компании Biocad (один из производителей "Спутник V") отказались комментировать, какую долю из полученных от государства денег компания сможет оставить в виде прибыли, а также будет ли направлять полученные средства на новые инвестиции. Тем не менее, Biocad славится активностью в R&D, в том числе работает над собственной вакциной от коронавируса. Директор по развитию RNC Pharma Николай Беспалов предполагает, что за каждую дозу компания может получать до 20-30% зарегистрированной максимальной цены. "Но и эта сумма — не прибыль в чистом виде, должны учитываться расходы на организацию производства", — говорит он.
Чисто теоретически для петербургского кластера это может оказаться тем самым мультипликатором роста. Фарма — один из самых быстро растущих секторов городской экономики и уже занимает порядка 3% отгрузки промышленной продукции. При этом производители лекарств считаются одними из самых активных инноваторов в мире. По данным Bruegel, среди топ-1000 инвесторов в R&D в ЕС 19% пришлось именно на биотех и фарму.
"Приличный объём рентабельности закачивается в отрасль, эти средства хотя бы в части объёма точно будут инвестироваться в развитие, — надеется Николай Беспалов. — При этом, если проблема коронавирусной инфекции глобально будет решена в перспективе нескольких лет, то мощности можно переориентировать на производство препаратов для профилактики иных инфекционных заболеваний. Плюс, важный момент, разработка вакцин сейчас стимулирует работу в ряде других побочных направлений, которые могут стать новыми технологическими платформами для лечения целого ряда неинфекционных заболеваний".
Звучит как шанс для петербургского кластера. Удастся ли им воспользоваться?
