Вот уже более четырех лет в полном объеме работает институт страховых представителей.
Страховые представители – это сотрудники страховой медицинской организации. Их основной функцией является информационное сопровождение и защита прав застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи.
Существует 3 уровня страховых представителей. Первый уровень – сотрудники контакт-центра. Они отвечают на такие вопросы, как получение и замена полисов, выбор поликлиники и врача, часы работы того или иного офиса.
Если вопрос более сложный и касается медицинских проблем, его адресуют страховому представителю второго уровня. Они консультируют по вопросам сроков ожидания помощи и диагностических услуг, направлений к узким специалистам, помогают в разрешении конфликтной ситуации и написании жалобы, а также отвечают за приглашение на диспансеризацию и обработку её итогов.
Страховые представители третьего уровня - врачи-эксперты, которые индивидуально работают с застрахованными гражданами, решают вопросы, требующие проведения экспертизы и контроля качества. Они анализируют своевременность плановых госпитализаций.
Если по итогам диспансеризации человек попадает в группу здоровья, требующую наблюдения со стороны медицинских работников, то эти специалисты отслеживают, придерживается ли он назначений и указаний врача и своевременно ли осуществляется диспансерное наблюдение.
При возникновении вопросов при получении медицинской помощи непосредственно в медицинской организации помогает находящийся там страховой представитель. При этом не имеет значения, в какой страховой компании застрахован человек. Страховой представитель оказывает необходимую помощь, отвечает на вопросы, рассказывает о правах и обязанностях в сфере ОМС. Это универсальные помощники, которые помогают разобраться в проблемах пациентов, а также при необходимости принимают активное участие в их разрешении.
К страховым представителям обращаются с самыми разными вопросами.
Подводя итоги 2021 года, можно сказать, что в страховую компанию РЕСО-Мед поступило более 43 800 устных и письменных обращений от граждан Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Основные причины обращений – консультации, касающиеся вопросов оформления полисов ОМС, в том числе для иностранных граждан, жалобы на ненадлежащее оказание медпомощи, организацию работы медицинской организации, сложности с записью на прием к узким специалистам, сроки ожидания исседований.
На практике спорные случаи разрешаются, как правило, в досудебном порядке, но бывает, что специалисты страховой компании принимают участие в судебных заседаниях по искам застрахованных лиц к медицинским организациям.
