Система ОМС снижает конкуренцию на медицинском рынке

По данным Территориального фонда ОМС Санкт–Петербурга, в 2022 году в Петербурге в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, входят 370 участников. При этом почти половина из них (159 клиник) имеют частную форму собственности. Однако объёмы финансирования, выделенные на частников, традиционно выглядят довольно скромно. Из 113,1 млрд рублей на все медучреждения Петербурга доля коммерческой медицины составляет всего 4,06%, или 4,6 млрд рублей.

Тем не менее, по признанию опрошенных "ДП" экспертов, теоретически этот канал финансирования для "частников" может быть чрезвычайно важен. "В отдельном рассмотрении маржинальность услуги, которую оказывает частная клиника по ОМС, уступает коммерческому прейскуранту, но мы смотрим на это по–другому", — рассказывает Ольга Комышева, директор по развитию проектов сети клиник "Скандинавия" и "Скандинавия АВА–ПЕТЕР". Как объяснила эксперт, во всех учреждениях есть постоянные статьи расходов — такие как коммунальные платежи, аренда оборудования или помещения, техническое обслуживание, оклады персонала. Из этих составляющих складывается себестоимость медицинской услуги. При увеличении количества пациентов и объёма оказываемых им услуг эта себестоимость снижается. Таким образом, наращивая показатели, в том числе за счёт средств ОМС, частные клиники более эффективно используют свои ресурсы.

Кроме того, по словам главного гематолога по Санкт–Петербургу, главного врача СПб ГБУЗ "Городская больница №15" Андрея Новицкого, сейчас, в условиях экономического кризиса и снижения числа обращений пациентов в частные клиники по экономическим соображениям, работа по ОМС для коммерческой медорганизации — возможность получить гарантированный объём и доход. "Это вносит стабильность в работу такой структуры: пациенты приходят в частную клинику бесплатно, а потом уже клиника выставляет счета страховым компаниям на оплату. Это выгодно, особенно если налажен достаточно мощный поток пациентов", — считает Андрей Новицкий.

Однако, по словам Вячеслава Тупикова, главного врача многопрофильной клиники "Источник", действующая система тарификации не предполагает возмещения затрат на покупку медоборудования в частных клиниках, в то время как государственные медучреждения могут получить эти деньги из бюджета. "То есть государственные и частные медучреждения, работая в системе ОМС, находятся в разных, неравноправных условиях финансирования", — говорит он.

Ольга Комышева также считает, что распределение средств ОМС фактически превратилось в бюджетное финансирование государственных медицинских учреждений, при котором участие частных клиник в ОМС происходит по "остаточному принципу".

Впрочем, конкуренты в лице государственных медицинских организаций тоже не вполне довольны выделенными объёмами: они, так же как и в случае с частными клиниками, не адекватны потребностям бюджетных медучреждений. В частности, по словам Андрея Новицкого, так же как и частные компании, ничего из серьёзного дорогостоящего оборудования медучреждения с государственной формой собственности покупать не могут. "Тарифы на это просто не рассчитаны, и в рамках ОМС это сделать невозможно, — говорит Андрей Новицкий. — В частности, оборудование дороже 100 тыс. рублей медучреждение приобретать не имеет права. Если оно всё же позволит себе это сделать, то потом при соответствующей проверке эти деньги придётся вернуть в бюджет".

Однако отсутствие возможности купить оборудование — не самый большой недостаток действующей системы ОМС, в которой, к слову, изначально не предусмотрена доходная часть. Значительно серьёзнее то, что после 2020 года тарифы в большинстве случаев стали дефицитны, то есть убыточны для медицинских организаций — как для частных, так и для государственных. "Основная проблема ОМС на сегодняшний день — это низкие тарифы, которые в некоторых случаях не покрывают основные расходы на лечение пациентов, — убеждён Андрей Новицкий. — Если в доковидное время система ОМС в Петербурге достаточно успешно развивалась, был хороший прирост финансирования, то уже с 2019 года большинство тарифов не менялось. И в настоящее время некоторые тарифы просто стали убыточными в силу того, что изменились обстоятельства, подорожали расходники и медикаменты, вырос фонд заработной платы, поскольку зарплаты по “дорожной карте” никто не отменял". По мнению Андрея Новицкого, в этой ситуации тарифы должны быть пересмотрены, причём часть из них нужно увеличить как минимум на 20–30%.

Но если у госкомпаний по сути нет выбора, поскольку, по словам Андрея Новицкого, для многих государственных учреждений ОМС — это единственный вид доходов, то большинству "частников" идти в ОМС сейчас вообще нет никакого резона. Эксперт считает, что при существующем положении дел смысл претендовать на получение объёмов государственного финансирования может быть только для частных компаний, предоставляющих уникальные услуги, которые не могут быть оказаны в государственных учреждениях. Так, по данным "Вадемекум", негосударственным клиникам достаётся около 2/3 всех случаев экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), ещё 44,1% приходится на МРТ–диагностику и 13,1% — на обследования на аппаратах КТ. Однако чаще всего в рамках ОМС "частники" берутся делать гемодиализ — им отдаётся 80% годовых объёмов на этот вид медуслуг.

"Действительно, за право работы в ОМС бьются те частные медицинские организации, которые оказывают качественную медицинскую помощь, а также специализированные, высокотехнологичные медицинские услуги. Они дорогостоящие, не всегда доступные, но жизненно важные для пациента. И в таком случае пациент может получить нужную услугу в частной медицинской клинике по полису ОМС", —подтверждает Вячеслав Тупиков.

Тем не менее в целом, по мнению Ольги Комышевой, ограничение частных клиник при распределении объёмов медицинской помощи, которое делается в пользу необходимости содержания подведомственных Комздраву медучреждений Петербурга, а также введение жёсткой маршрутизации для застрахованных петербуржцев привели к нарушению права пациентов самостоятельно выбирать место лечения.