Страховые представители, кто же они?

Оформление полисов ОМС – не единственная функция страховой медицинской организации. За последние годы страховая компания стала помощником и настоящим "медицинским адвокатом" граждан.

Вот уже более пяти лет в полном объеме работает институт страховых представителей.

Страховые представители – это сотрудники страховой медицинской организации. Их основной функцией является информационное сопровождение и защита прав застрахованных граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Существует 3 уровня страховых представителей. Первый уровень – сотрудники контакт-центра. Они отвечают на такие вопросы, как получение и замена полисов, выбор поликлиники и врача, часы работы того или иного офиса.

Если вопрос более сложный и касается медицинских проблем, его адресуют страховому представителю второго уровня. Они проконсультируют по вопросам сроков ожидания помощи и диагностических услуг, направлений к узким специалистам, помогут в разрешении конфликтной ситуации и написании жалобы, а также отвечают за приглашение на диспансеризацию и обработку её итогов.

Страховые представители третьего уровня - врачи-эксперты, которые индивидуально работают с застрахованными гражданами, решают вопросы, требующие проведения экспертизы и контроля качества. Они анализируют своевременность плановых госпитализаций.

Если по итогам диспансеризации человек попадает в группу здоровья, требующую наблюдения со стороны медицинских работников, то эти специалисты отслеживают, придерживается ли он назначений и указаний врача и своевременно ли осуществляется диспансерное наблюдение.

При возникновении вопросов при получении медицинской помощи непосредственно в медицинской организации вам поможет находящийся там страховой представитель. При этом не имеет значения, в какой страховой компании застрахован человек. Страховой представитель окажет необходимую помощь, ответит на вопросы, расскажет о правах и обязанностях в сфере ОМС. Это универсальные помощники, которые помогут разобраться в проблемах пациентов, а также при необходимости примут активное участие в их разрешении.

К страховым представителям обращаются с самыми разными вопросами.

Подводя итоги первого полугодия 2023 года, можно сказать, что в страховую компанию РЕСО-Мед (https://reso-med.com/) поступило более 17 270 устных и письменных обращений от граждан Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Основные причины обращений – консультации, касающиеся вопросов оформления полисов ОМС, в том числе для иностранных граждан, жалобы на ненадлежащее оказание медпомощи, организацию работы медицинской организации, невозможность попасть на прием к узким специалистам.

На практике спорные случаи разрешаются, как правило, в досудебном порядке, но бывает, что специалисты страховой компании принимают участие в судебных заседаниях по искам к медицинским организациям.