Знающие люди говорят, что для того, чтобы лечиться, нужно иметь железное здоровье.
Во всяком случае, если вы сталкиваетесь с медициной переходного периода, сочетающей бесплатность с необходимостью платить — не только деньгами, но и рабочим временем, и рисками для своего будущего.
Больница без воды
У экономистов нет однозначного ответа, какая из систем — бюджетная или страховая — эффективнее справляется со стоящими перед ней задачами. Цели системы здравоохранения могут быть самыми разными. Кажется, что начальники только и думают о том, как сберечь нам жизнь, но на практике всё может быть иначе.
Так, советское здравоохранение было заточено на массовые медицинские осмотры, поголовные прививки, санитарные нормы и правила и стандартизацию набора услуг, которые можно было предоставить без экстремальных усилий. Образцовым пациентом для советской массовой медицины был "солдат первого года службы" — молодой здоровый парень, у которого никаких серьёзных болезней быть не могло, а если что–то с ним и случалось, то было ясно, куда и как его отправлять на лечение.
Но со сложными и "дорогими" болезнями, сопутствующими пожилому возрасту (онкология, кардиология), всё оказывалось не так гладко. За период с начала 1970–х годов и до середины 1980–х ожидаемая продолжительность жизни в СССР снизилась на 1,6 года. Люди стали жить меньше — немыслимый результат для страны, презентовавшей свою медицину как образцовую.
Пропаганда козыряла количеством медицинских работников на душу населения (в 1990 году число врачей в РСФСР достигло 4,1 на тысячу жителей, в развитых странах — 3,1 врача) и количеством больничных коек (13,8 на тысячу человек — в полтора раза больше, чем в развитых странах). Но где работали эти врачи и что это были за койки? По данным Госкомстата СССР, в 1985 году в России 13% больниц размещались в зданиях, находящихся в аварийном состоянии или требующих капитального ремонта, "в целом по СССР" 30% больниц не имели центрального отопления, 41% — горячей воды, 23% — водопровода, 32% — канализации.
И если во второй половине ХХ века страны с развитой экономикой стали наращивать государственное участие в организации и финансировании здравоохранения, то в СССР — вопреки всей публичной демагогии — здравоохранение не было приоритетным направлением расходования ресурсов бюджета. В 1990 году, по данным WorldBank, доля расходов РСФСР на здравоохранение составляла 2% ВВП — меньше, чем тратили Бразилия или Аргентина, не говоря уже о европейских 5–6%.
Застряв на полпути
Смена экономической модели 30 лет назад должна была вызвать и смену медицинской. И правда, в здравоохранении произошли значительные преобразования, сильно изменившие организацию медобслуживания. Появились новые источники и каналы финансирования, новые субъекты — фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, новые формы финансирования лечебно–профилактических учреждений (ЛПУ). Реформаторы предполагали, что конкуренция между страховщиками и больницами, государственно–частное партнёрство и соплатежи населения не только повысят качество и доступность медпомощи, но и, в теории, сделают медицинскую инфраструктуру самоокупаемой. Но что–то пошло не так.
Причину этого "не так" ещё в 2000 году объяснял экономист Сергей Шишкин, директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ: "Изменения в системе финансирования происходили в условиях сокращения государственных расходов на здравоохранение… В итоге страховая система была введена частично и лишь потеснила, но не заменила прежнюю систему финансирования".
И, как писал уже в 2015 году независимый эксперт Андрей Рагозин, "система ОМС так и не стала по–настоящему страховой: “страховщики” не управляют рисками финансирования и организации медицинской помощи, не формируют и не инвестируют резервы, зарабатывая на посредничестве. Не стала она и эффективной — рост бюджета ОМС сопровождался падением доступности медицинской помощи населению — финансовой, транспортной и организационной".
В докризисном 2013 году в ходе массовых опросов более половины анкетируемых указывали, что вынуждены заниматься самолечением. А по данным ВОЗ, 35% национальных расходов на здравоохранение составили вынужденные частные платежи россиян за медицинские услуги.
Нет денег или нет порядка?
К спорам на тему "как нам реорганизовать здравоохранение" подключились и экономисты. Дискуссия вокруг моделей финансирования медицины стала особенно острой на фоне эпидемии и карантинов, поставивших организаторов здравоохранения "в два огня": с одной стороны, медицина требовала всё больше денег, с другой — застопорившаяся экономика не могла их дать.
Сторонники возврата к бюджетной модели, среди которых такие известные эксперты, как Юрий Воронин и Евгений Гонтмахер, объясняют, что страховая медицина "не справляется" по объективным причинам. Работодатели платят в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) 5,1% от зарплат, регионы вносят туда платежи за неработающих. В 2019 году ФОМС потратил на поддержку здравоохранения примерно 2 трлн рублей. Ещё 1,4 трлн выделяют федеральный и региональные бюджеты. Это чуть больше 3% ВВП.
Но в странах — членах Организации экономического сотрудничества и развития на здравоохранение тратится 5–7% ВВП. Считая в абсолютных цифрах, отставание России ещё больше. И давайте смотреть правде в лицо — оплата труда медицинских работников за пределами "коммерческой медицины" остаётся невысокой, а доступность медицинских услуг по–прежнему недостаточна. Нужны деньги, а денег в страховой медицине в ближайшее время не будет: официальные прогнозы обещают восстановление зарплат в лучшем случае в 2022 году. Поэтому пусть платит бюджет, а граждане снова ощутят медицину как "бесплатную и доступную".
Да ладно, пожимают плечами статистики, а вы знаете, сколько россиян пользуется бесплатной медициной? Опрос ВЦИОМ показал, что в 2018 году только 52% респондентов хотя бы раз воспользовались полисом ОМС. Как объясняла социолог Анна Соколова из НИУ ВШЭ в докладе "Экономика (не)доверия: ДМС как способ ухода от государственного здравоохранения": в государственную поликлинику люди обращались исключительно по формальным или незначительным поводам, а вопросы сложного или узкопрофильного лечения решали с помощью полисов ДМС.
Карантин и эпидемия всё изменили, возражают сторонники бюджетного финансирования. Много вам помогли полисы ДМС, когда больницы были "закрыты", а все ресурсы брошены на лечение коронавируса?
А кто сказал, что нашу модель здравоохранения вообще можно считать страховой? Как замечал директор Научно–исследовательского финансового института Владимир Назаров, "от того, что мы налоги на зарплату называем страховыми взносами, а аудиторов правильности заполнения медицинской отчётности — страховыми организациями, советская модель здравоохранения не превратилась в страховую".
Государство — учредитель большинства медицинских организаций и фондов ОМС, оно же определяет цены и объёмы медицинских услуг. Если это не бюджетная медицина, то я не знаю, какую ещё вам нужно.
Есть только одно но — по данным Росстата, с 2014 по 2020 год в абсолютных цифрах бюджетные расходы на здравоохранение сократились на 25%, с $80 млрд до $60 млрд. И это в ситуации, когда медицина дорожает во всём мире. Общие расходы на здравоохранение в РФ руководитель исследовательского центра RAMCOM Денис Соколов оценивает в $120–150 млрд — значит, россияне оплачивают своими деньгами примерно половину. И само по себе наличие медицинской страховки далеко не равнозначно всеобщему доступу к услугам здравоохранения.
А что же делать? Видимо, вспомнить (и эпидемия нам напомнила это ещё раз), что лечат больного не страховщики и не бюрократы, а врачи, которые ставят диагноз и назначают лечение.
И суть дискуссии по поводу модели финансирования здравоохранения должна крутиться вокруг того, как обеспечить врачам достаточный объём средств — в том числе и за счёт смены государственных приоритетов.
