Реформа системы ОМС по-прежнему вызывает вопросы. Однако у игроков петербургского рынка больше претензий к принципу распределения объёмов финансирования, нежели к законодательным новеллам.
Сначала года вступил в силу закон об очередной реформе системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Теперь вся помощь, которую оказывают федеральные медцентры, переведена под непосредственный контроль Федерального фонда ОМС. Он напрямую рассчитывается с такими учреждениями здравоохранения. Страховые компании из системы взаиморасчётов оказались исключены.
Планомерное выдавливание с рынка
Страховщики убеждены, что этим шагом закон ставит федеральные медучреждения в заведомо привилегированное положение перед региональными клиниками, а также нарушает принципы страховой медицины, что в итоге неизбежно ведёт к нарушению прав пациентов. По мнению Романа Константинова, руководителя ГК "Эко–безопасность", последние законодательные нововведения в области ОМС также ведут к нарушению конкурентной среды в государственной системе здравоохранения.
Кроме того, власти неоднократно высказывались в том духе, что страховые компании являются лишним звеном между фондом ОМС и медицинскими организациями и планомерно выдавливали страховщиков с рынка, снижая им финансирование, увеличивая функционал и повышая требования к работе.
"Результаты этого хорошо видны: за последние 5 лет многие средние и небольшие страховые медицинские организации вынуждены были или отказаться от лицензии, или войти в состав более крупных компаний", — рассказывает Дмитрий Кузнецов, вице–президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС). По его словам, финансирование, выделяемое страховщикам в системе ОМС, последовательно уменьшается с 2011 года, а последние законодательные нововведения заложили механизм ещё большего снижения доходности страховых медицинских организаций.
Шаг к возврату сметной системы
Дмитрий Кузнецов отмечает, что исключение медицинских организаций федерального подчинения из сферы влияния страховщиков может рассматриваться как отказ от пациенто–ориентированного подхода и шаг к возврату сметной системы финансирования здравоохранения, где в первую очередь защищаются интересы медорганизаций федерального уровня. Он подчёркивает, что этот шаг критичен даже не столько для страховых организаций, сколько для пациента, система защиты интересов которого существенно сужается.
Последствия этого шага уже очевидны: по данным ВСС, при сравнении данных за январь–февраль прошлого и нынешнего года количество обращений застрахованных граждан по поводу оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях увеличилось на 20%. Наиболее частым поводом для обращений являются отказы в медицинской помощи и попытки сотрудников федеральных медучреждений заставить пациентов оплатить лечение по ОМС из собственных средств.
"Но повлиять на это мы уже не можем. Согласно обновлённому законодательству, наши полномочия позволяют лишь выслушать пациента и содействовать передаче его претензий в Федеральный фонд ОМС, который должен был выстроить систему защиты интересов граждан, получающих помощь в федеральных клиниках", — комментирует Дмитрий Кузнецов.
В свою очередь, ФФОМС, по его словам, обращения граждан переадресует в другие структуры — в Росздравнадзор или обратно в страховые организации, которые лишены рычагов влияния.
Вопрос не к закону
Объёмы финансирования для региональных игроков (в том числе и для петербургских клиник), в отличие от федеральных медцентров, по–прежнему находятся в ведении территориальных ФОМС. То есть в экономическом плане для них пока мало что меняется, и основные претензии игроков петербургского рынка сводятся не столько к поправкам в закон "Об ОМС", сколько к существующей в Петербурге системе распределения финансирования по клиникам.
Опрошенные "ДП" эксперты отмечают несоответствие между утверждёнными сметами и фактическим спросом со стороны населения. Например, в 2020 году "Хеликсу" в Петербурге по полисам ОМС был выделен объём финансирования в размере 2,6 млн рублей, при этом общая выручка компании за 2019 год в городе и Ленинградской области составила почти 4 млрд рублей. То есть государственный сегмент не превысил 0,1% выручки.
Аналогичная история не первый год происходит и в МДЦ "Энерго". "Выделенные нашей клинике объёмы в разы ниже, чем факт выполненных услуг за предыдущий год. Например, в год пандемии коронавируса мы перевыполнили план более чем в 6 раз, сумма оказанных услуг составила 133 млн рублей. Однако комиссия территориального фонда ОМС выделила нам на 2021 год менее 30 млн рублей, то есть в четыре с лишним раза меньше факта исполнения работ 2020 года. И, конечно, этот объём уже освоен", — рассказывает Сергей Скородумов, директор МДЦ "Энерго".
Приходится обращаться в суд
Превышение квоты, выделяемой ТФОМС, ежегодно происходит во многих и государственных, и частных петербургских клиниках. Ряд медицинских учреждений, столкнувшись со сверхобъёмами недофинансирования, обращаются в суд. Так, по данным Vademecum, совокупная сумма исков от петербургских клиник по сверхобъёмам только за 2019 год составила 114,8 млн рублей. Успешный опыт судебных тяжб имеют "Центр диализа Санкт–Петербург", "КардиоКлиника", МДЦ "Энерго", ГК "Эко–безопасность", клиники РЖД, Санкт–Петербургская клиника высоких технологий им. Н. И. Пирогова, медцентр B. Braun и ещё ряд компаний. При этом в последние годы бюджет территориального фонда ОМС Санкт–Петербурга постоянно исполняется с профицитом. Так, по данным Законодательного собрания Санкт–Петербурга, превышение доходов над расходами в 2018 году составило 323,3 млн рублей, в 2019–м — 358,4 млн, в 2020–м — 1,02 млрд рублей.
