Гаджеты вместо врачей: во что превратится система здравоохранения в будущем

Расходы на систему здравоохранения растут гигантскими темпами. Есть смысл и дальше увеличивать траты или же государство перестроит свою политику?

— Сложно предсказывать, по какому пути пойдём, ситуация очень трудная. Основываясь на оценках многих мировых экспертов и доступной аналитики, считаю, что, во-первых, существующая парадигма здравоохранения с финансовой точки зрения настолько неэффективна, что путь увеличения затрат на неё является самым неправильным подходом. Это тупик, нельзя постоянно увеличивать вливание денег в бочку, которую мы сжигаем. Результат там не благодаря, а скорее вопреки. И речь не только о России, разница здесь просто в нюансах. Дальнейшее вливание денег в эту бездонную бочку приведёт к следующему: пропорционального роста качества и доступности медицинской помощи мы всё равно не достигнем, потому что недостаток денег — не самостоятельная причина, это следствие неэффективной организации в современных условиях.

Во-вторых, даже если мы будем вливать деньги, то давайте принимать непростое решение по источнику финансирования. Какой бы вариант мы ни выбрали, всё это не имеет значения. Всё равно получим обратный бумеранг. Например, на повестке дня увеличение доли здравоохранения в ВВП на 2–3% и снижение затрат. Соответственно, резонный вопрос — откуда возьмём деньги на это увеличение? Налоги поднимем? Отберём у оборонки, у безопасности, из культуры или образования? На мой взгляд, это тупиковый путь, т.к. предсказать последствия для страны при этом сценарии невозможно.

Это своего рода революция в здравоохранении.

— Тут я с вами полностью согласен. И мы раскрываем второй тезис, а именно: без революционных фундаментальных тектонических изменений в организации здравоохранения невозможно решить её проблемы. Не недостаток денег — причина проблем со здравоохранением, а её фундаментальная отсталость, рудиментарность, oldschool в принципах организации. И вот здесь идёт конкуренция мнений. В этой конкуренции есть разные точки зрения, и сказать определённо, какой путь является 100% спасением или наоборот точным провалом, на мой взгляд, невозможно. Здесь надо либо заключить какой-то общественный договор, какое-то консолидированная общественное соглашение, либо авторитарно принимать непопулярное, но эффективное решение. Например, мы идём по скандинавской модели, по модели софинансирования, и она приводит к тектоническим изменениям. Возможен и такой сценарий. Его Вероника Игоревна Скворцова в своё время очень мягко озвучивала как идею "ОМС+", и это вызвало шквал критики и негодования в её адрес. Хотя я считаю, как стратег она признала неизбежность и попыталась, вызвав огонь на себя, озвучить, что с этой неизбежностью что-то надо делать путём введения частичного софинансирования из личного кармана граждан.

С другой стороны, если ты бегаешь, занимаешься спортом и не несёшь какой-то нагрузки на здравоохранение, то всё в порядке. Если же ты куришь, пьёшь, употребляешь кучу сладкого, почему тебя должны лечить за счёт здоровых?

— Давайте попробуем пройтись по нескольким ключевым мыслям. Вы посмотрите, какая между ними связь и противоречия, и, возможно, всё это сформирует у вас определённую картинку этого соревнования. Какие есть макроуровневые предложения, которые в целом уже признаются как минимум имеющими право на жизнь в качестве готовых рецептов для изменения организации здравоохранения в нашей стране.

Предложение первое: изменение владения медицинскими организациями. На сегодня примерно 90% медицинской помощи у нас — государственное здравоохранение. При этом всё устроено так, что государство само владеет инфраструктурой (здания, оборудование), само придумывает правила и принципы организации медпомощи (через нормативное регулирование), само контролирует соблюдение этих правил, само себя оценивает. Надеюсь, ни у кого не вызывает сомнения, что государство тотально проигрывает по эффективности частному владению и управлению активами? Идея состоит в последовательной передаче государственных медицинских организаций сначала в корпоративное, а не чиновничье управление, затем и в частную собственность. Государство должно не владеть медицинскими организациями, а задавать правила и критерии качества оказания медпомощи, вводить меры поддержки и стимулирования роста рынка и качества. Владеть клиниками могли бы частные операторы. В своё время Михаил Плисс приводил прекрасный пример Испании, когда созданные по корпоративным правилам объединения клиник внедрили современные методы управления и показали существенное улучшение показателей выживаемости, сокращения заболеваемости.

Предложение второе: перераспределение затрат и усилий здравоохранения на предотвращение заболеваний, а не их лечение. Если вы посмотрите на структуру затрат на здравоохранение, если мы идём от денег, на распределение врачей и медицинских организаций, на усилия, которые вкладываются в здравоохранение её участниками, то считается, что порядка 60–70% этих усилий — это затраты на лечение, а именно госпитальный этап, нередко тяжёлые препараты, дорогие койки, лекарства, клиники, высокие риски интоксикации и вреда здоровью. Условно, мы стараемся всё лучше и лучше лечить инфаркт вместо его предотвращения. Необходимо политическое решение и некая инвестиция в то, чтобы переориентировать структуру здравоохранения. Давайте мы 30–40% отделим на лечение, а 50–60–70% усилий и инвестиций направим на профилактику, на финансовое вовлечение, на самостоятельную заботу о здоровье. Если ты пьёшь, куришь, никуда не ходишь, а потом начинаешь орать, как тебя сволочи-врачи за три секунды не обслужили — это экстремизм.

Предложение третье: недостаток современной организации здравоохранения в том, что это медицина для всех. Пример: мы назначаем лекарственные препараты, тратим на них дефицитный государственный бюджет, но, если вдуматься, то показания к применению того или иного препарата делаются не исходя из оценки эффекта для вас индивидуально, а исходя из популярного показателя клинического исследования. Провели это исследование на какой-то толпе неизвестных чуваков, характеристики здоровья которых может и не соответствуют популяции, и приняли решение, что такой-то препарат на 10% снижает ваш риск инфаркта/инсульта. Это и есть медицина для всех. Получается, вам назначают этот препарат исходя из того, что у какой-то доли пациентов с какой-то вероятностью на 10% что-то улучшится. Извините, но современная наука, генетика, цифровые технологии и много чего уже помогают на этапе назначения предсказать, что вот этот препарат с учётом ваших особенностей даст эти 10%, а может он даст вам не 10, а 20%. А если вообще ничего у вас не улучшит, то зачем вы деньги на это тратите?! А может быть это вообще во-вред пойдёт?

Ну и ещё одна концепция — ценностно ориентированное здравоохранение. Для простоты мы говорим о следующем: сегодня трата денег на здравоохранение осуществляется исходя из оплаты процесса, но не полученного результата. Мы платим за осмотры, за оперативное лечение, за якобы законченный случай. А давайте внимательно посмотрим на принцип оплаты и переориентируем его так, чтобы мы платили только то, что ценно для пациента (избавляет его от болезни) и государства (сокращает вероятность последующих предотвратимых затрат в будущем). Если вы так посмотрите на структуру затрат, то увидите, что наша главная проблема — это не недостаток денег, а трата их без оценки эффективности. Например, мы поголовно отправляем людей на диспансеризацию исходя из возраста (а не необходимости) и тратим за её оплату условные 3 тыс. рублей. И в подавляющем большинстве случаев после этой диспансеризации, даже если в её рамках у пациента было найдено подозрение на онкологию или другое опасное состояние, мы просто этого пациента отправляем домой и никак этой находкой, которая стоила нам 3 тыс. рублей, не занимаемся. По сути мы потратили 3 тыс. рублей, потому что в каком-то там поголовном плане нам сказали провести столько-то диспансеризаций. Болезнь, которая была обнаружена, развивается, у пациента наступает осложнение и он уже госпитализируется в стационар, где мы не лечим эту болезнь, а спасаем от смерти. И тратим на это уже условные 100 тыс. рублей. В чём экономический смысл этой схемы? Есть ли инструменты финансовой мотивации поликлиники, которая получила 3 тыс. рублей за диспансеризацию, не допускать осложнение на 100 тыс. рублей? Нет ни смысла, ни мотивации. Оплата идёт за процесс, результат для пациента никому не интересен. Как тот знаменитый "эффект кобры": хотели как лучше, получилось как всегда.

Сейчас распространены гаджеты, но на сегодняшний момент, насколько я понимаю, они не являются верифицированным источником получения медицинской информации о заболеваемости? Насколько этот рынок перспективен с точки зрения развития? Это же такая соблазнительная вещь — иметь на руках прибор, который считывает давление, пульс, кислород в крови.

— Да, действительно, в подавляющем большинстве такие устройства — не медицинское изделие, поэтому не медицинская помощь с точки зрения денег и законодательства. Технологии сегодня достигли такого уровня и скорости развития, что мы с вами наблюдаем очень тихую, за шторами от обывателя, революцию. Сейчас медицинская помощь начинает оказываться вам в момент вашего "касания" медицинской организации. То есть только когда вы зашли за стены медорганизации, начинает диагностика, осмотр, анализ ваших данных. И исходя из поставленного диагноза — лечение. При этом куча людей не хочет идти в медицинскую организацию, потому что условия там, скажем так, не всегда соответствуют уровню ожидания пациентов. Так вот, носимые устройства, искусственный интеллект, многообразные датчики и куча других технологий реализуют тихую революцию, давая ответ на этот запрос населения. Мы говорим о том, что медицинская помощь в ближайшие 10–15 лет будет заканчиваться визитом в медицинскую организацию для того вида помощи, который ваш гаджет или мобильное приложение ещё пока не может сделать, а начинаться она будет у вас дома с вашим обычным потребительским прибором. Например умные часы, обычная домашняя колонка, которые смогут считывать, собирать и комплексно анализировать данные о вашем здоровье. И для первичного анализа, на самом деле, не надо быть семи пядей во лбу, нет необходимости в тысяче параметрах, а достаточно лишь несколько десятков самых важных из них, но правильно обработанных, чтобы вовремя, возможно даже на бессимптомной фазе смотреть, что с вами не так, рекомендовать какую-то коррекцию, ведь нет необходимости сразу глотать таблетки или под нож лезть. Многие болезни можно будет предотвращать на ранних стадия путём коррекции факторов риска: питания, стрессового уровня и т.д. И, поэтому рынок носимых устройств, включая медицинские, скоро по размерам превысит рынок медицинского оборудования. Есть прогнозы, что через 10–15 лет основными медицинскими устройствами станут часы, смартфоны и домашние колонки.

Фокус смещается на профилактику?

— Да, вы как пациент управляете своим здоровьем, платите за приборы и сервисы по его сохранению. В конечном итоге сами принимаете решение когда и куда вам обращаться в оффлайновую клинику, а не главврач и медицинская организация.

Мне часы рекомендуют, что в моей ситуации необходимо сделать то-то и то-то. Получается, я принимаю решение сам и сам несу ответственность? Если врач принимает решение и берёт на себя ответственность, в случае ошибки я могу подать на него в суд, а здесь полностью человек становится ответственным за своё здоровье?

— Именно так. Ещё в 1983 году ВОЗ издала великолепный документ о концепции ответственного отношения к здравоохранению. Ответственное отношение людей к своему здоровью — фундамент здравоохранения будущего. В первую очередь мы должны принимать те или иные решения по сохранению своего здоровья и только при необходимости обращаться в клинику, когда не можем сделать что-то сами.

Но это же страшно — нести ответственность за своё здоровье?

— А вам не кажется, что такая позиция, когда государство и врачи виноваты во всех моих бедах, когда их описывают чуть ли не как убийц пациентов, это позиция страуса? Я зарываю голову в песок — не хочу искать причины в себе, обвиняя всех вокруг. Это нормально?

Но это очень удобно

— Да, это очень удобно, когда я белый и пушистый, бухаю и курю, и это так и должно быть, а все кругом виноваты, что из-за неизбежного появления проблем со здоровьем меня не ждут в кокошнике и на красной ковровой дорожке.

Когда я бухаю и курю — это свобода воли, а вот когда я заболел, все должны подстроиться.

— И меня школа волшебства Хогвартс должна с того света вытащить. В современном мире это на грани персональной глупости и безответственности

Тот же принцип, как у ОСАГО — чем больше водишь без аварий, тем меньше платишь.

— И наоборот, вляпался по своей вине, никто не в обиде, заплати на 3 тыс. рублей больше. Это твоя вина, почему все должны ради тебя страдать?

Кроме рынка носимых устройств, какие в медицине могут быть ещё прорывные направления с точки зрения инвестиций?

— У цифровой области нет жёстких барьеров, то есть вот эти продукты только класса А, а эти только Б. Там очень много кросс-опылений, так как медицина такая сложная, что невозможно использовать только один класс и не затрагивать другой. Но есть кластеры — некие центры притяжения денег и интереса, и я бы выделил следующие.

Во-первых, концепция цифровых ассистентов врачей — система поддержки принятия врачебных решений. У нас сейчас расцвет этого направления, потому что технологии машинного обучения позволяют существенно добавить интеллекта этим ассистентам, когда он становится не просто тупой рядом стоящей программой, которая реагирует на супертупые ошибки, а становится действительно интеллектуальным. Растёт интерес и перспектива такой концепции

Во-вторых, есть концепция цифровых ассистентов пациентов. Второй год настоящий бум мобильных приложений для психического здоровья. Рынок уже достиг 5 млрд. Появились мобильные приложения, которые сопровождают пациентов с психическими, а иногда и психиатрическими проблемами, например, депрессия, беспокойство по поводу потери работы, бессонница и т.п. Приложения оказывают с клинической точки зрения более эффективную помощь, чем врачи-психотерапевты, а стоят в разы дешевле.

А как определить, действуют они или нет? Ведь существуют и шарлатаны.

— Это ключевой момент. Рынок цифрового здравоохранения последний год-два растёт. Обсуждается не столько проблема эффективности, особенно технологичной, а проблема доверия. Мы же подменяем принятие решения человеком некими алгоритмами и устройствами. И вопрос доверия ключевой везде. Вопрос решается через клинические исследования, испытания, и регистрацию этих программ или девайсов, как медицинских изделий. Мы с вами, если вдуматься, ставим знак "равно" между вашим приложением, отслеживающим ход депрессии, и рентген-аппаратом, который из-за ошибки может облучением убить человека. Регуляторы-законодатели вносят достаточно жёсткие требования, и производитель не может уже взять просто какое-то фуфло, а должен пройти испытания, получить разрешение на вывод на рынок, и тогда мы начинаем доверять этому продукту, и тогда те цифры, которыми мы с вами жонглируем в риторике, на самом деле берутся не у маркетологов, а берутся из научных клинических исследований и публикаций в проверенной литературе.

Приложение должно быть обязательно сертифицировано?

— Да. Если я ответственный врач или пациент, и начинаю этому домашнему устройству доверять, то я должен быть грамотен и обращать внимание на сертификат. Маленький пример: когда Apple вывел в Apple Watch распознавание одноканальной ЭКГ, достаточно долгое время эта функция сопровождалась надписью, что это не замена медицинской консультации, и что это не медицинское изделие. И только в некоторых странах были проведены клинические исследования, и доказано, что точность этого распознавания позволяет это называть некой первичной, домашней, но всё-таки медицинской диагностикой.

В сторону систематизации и улучшения данных проводятся какие-то разработки? Например, когда врач из Ленобласти сможет получить данные по аналогичному случаю в Вашингтоне? Или такого пока нет?

— Здесь много трендов и очень много примеров великолепной перспективности — это и рынок больших данных, и рынок прогнозной аналитики, перестройка на ценностные ориентиры. Сейчас дошло до того, что во многих странах мира государство реализует национальные программы не просто по цифровизации медицинских организаций, то есть не только по введению электронных медицинских карт, но уже появляются платформы по соединению этих данных в национальные банки медицинских данных, по обмену этими данными. Но здесь возникает новая угроза. Последний год показал, что не так страшно, что эти данные украдут, а что эти данные модифицируют и причиняют вред здоровью человека. Как вы сказали, врач где-то в Ленобласти имеет доступ к данным о своём пациенте по всем его историям, и если здесь происходят какие-либо злонамеренные действия, это создаёт реальную угрозу угробить пациента. Поэтому такие проекты тяжёлые, не только по деньгам. Очень много провалов. Например, Великобритания лет 15-20 назад одна из первых запустила такой глобальный проект сбора единой информационной национальной системы здравоохранения. Этот проект провалился, его переделывали, кучу денег потратили. Барак Обама в своё время запустил в Штатах свою программу, она была более успешной, она действительно привела к 98% автоматизированных электронных карт в госпиталях США, и уже есть системы обмена. У нас в России ЕГИСЗ запущен в 2011 году, потрачено более 100 млрд рублей. Есть некая критика к этому подходу, но есть и результаты. Многие страны идут по этому пути.

Не могу не спросить про Петербург. С точки зрения IT Петербург достаточно интересный город, где крутятся очень большие и интеллектуальные и финансовые ресурсы. Если говорить про медтех, как вы думаете, есть ли какая-то специализация у нашего города?

— Питер и Москва — две мои самые любимые темы, история про поребрик и бордюр. Есть очень характерное, ярко выраженное, много лет развивающееся соперничество между Питером и Москвой. Москва — это централизованный подход к цифровому здравоохранению, это единая система (ЕМИАС), подключение всех на одну платформу, работа в одном интерфейсе, единый центр принятия решений операционных и технических, и, надо признать, по мировым меркам это очень высокие результаты в этой сфере. Питер — это противоположная сторона, это децентрализованный подход, каждая клиника исходя из своих особенностей выбирала индивидуально под себя различные медицинские информационные системы. Санкт-Петербург — лидер в России по внедрению интеграционной шины и этого подхода, и у него есть свои хорошие результаты. Это как в США: есть одна партия и другая, и они ведут бесконечную борьбу идеологий.

В Штатах это приводит к определённой политической стабильности. А в медицине как работает?

— Именно такой технологический плюрализм в двух крупнейших городах страны, на двух крупнейших системах здравоохранения страхует нас от рискованных шагов. Некоторые регионы идут по московскому пути и уже добились немалых успехов. Но есть и регионы, идущие по пути децентрализации подобно Питеру. И такой выбор защищает от многих резких шагов. Но тем не менее, на мой взгляд, и глобально в мире, и мы в стране потихоньку поворачиваем на тот путь, где децентрализованный подход начнёт изживать себя и будет менее эффективен, чем централизованные вещи. Мы рано или поздно осознаем это. Централизация станет доминировать.

А теперь о прогнозах на ближайшие 5-10 лет. Рост рынка носимых устройств очевиден, мы дойдём до сертифицирования медицинских приборов. Каких ещё изменений ждать в системе здравоохранения?

— Я бы отметил тренд домашнего дистанционного мониторинга. Основная причина затрат на здравоохранение и обращаемости за медицинской помощью — хронические неинфекционные заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, некоторые онкологии). Это порядка 70% смертности. Всё это — царица причин высокой нагрузки на здравоохранение. Так вот, технология и подход такой: хронические заболевания невозможно вылечить, но они страшны своими осложнениями. Например, имея повышенное артериальное давление и уровень холестерина, вы рано или поздно можете оказаться с инфарктом или инсультом в стационаре. Мысль следующая: вас каждую минуту надо наблюдать, нет ли у вас начала этого процесса, потому что только в самом начале манифеста хронических заболеваний лечение наиболее эффективно. Чем более запущенный случай, тем больше вас не лечат, а спасают от смерти. Идея состоит в том, что приборы домашнего мониторинга, софты в этой сфере могут предоставлять такую услугу: мы вам даём небольшое носимое устройство, которое, например, клеится на руку, и которое регулярно будет измерять данные вашего здоровья. Человеку устройство будет подсказывать, когда уровень показателей начинает явно выходить за норму и будет рекомендовать вам коррекцию. Например, принять препарат или в случае опасного осложнения свяжет вас по телемедицинскому каналу связи с доктором-врачом. Идея такая: вы дома, выходите на работу, ездите с детьми куда хотите, и качество вашей жизни не страдает, вы не трогаете систему здравоохранения, но находитесь под постоянным наблюдением. И если что-то начало ухудшаться, этот прибор сам или с помощью какого-то центра профилактики, подключённого к нему, сможет что-то вам посоветовать, и будет до последнего пытаться предотвращать инфаркт. Это огромный рынок, который активно растёт, до 30% в год. И считается, что подмена дорогостоящего лечения в стационаре на лечение на дому с помощью домашнего мониторинга — возможное светлое будущее системы здравоохранения.