Городские власти не раз говорили о важности персонифицированной медицины и необходимости соблюдения баланса во взаимоотношениях "государство–врач–пациент". Однако данная схема не учитывает ещё одно звено — страховые медицинские организации (СМО). О значении их работы по линии ОМС и, в частности, при оказании такой дорогостоящей услуги как ЭКО, "ДП" рассказала директор Санкт-Петербургского филиала страховой компании "СОГАЗ-Мед" Олеся Ягодина.
Какую роль в здравоохранении сегодня играют СМО?
— Важную, хоть, на первый взгляд, и не заметную для конечного потребителя услуг — пациента. По сути, страховые медицинские организации осуществляют контроль за полнотой и качеством оказываемых услуг. Они не просто выдают полисы ОМС и предоставляют информацию о правах и обязанностях застрахованных лиц, но и, проводя политику пациентоориентированности, защищают право каждого гражданина на получение качественной своевременной медицинской помощи в ОМС, информируют своих застрахованных о необходимости прохождения профилактических мероприятий, диспансеризации и диспансерного наблюдения, а в случае обращения гражданина в СМО, оказывают содействие в решении проблем на всех этапах получения медицинской помощи, кроме того, планово контролируют объёмы, сроки и условия предоставления медицинской помощи. Можно сказать, что СМО являются посредниками между врачом, пациентом и государством, обеспечивая эффективную взаимосвязь субъектов всей системы ОМС.
Директор Санкт-Петербургского филиала страховой компании "СОГАЗ-Мед", представитель Всероссийского Союза Страховщиков по медицинскому страхованию в Санкт-Петербурге Олеся Ягодина
Сегодня большое внимание на государственном уровне уделяется улучшению демографической ситуации. Какое количество процедур ЭКО в рамках ОМС было заложено в бюджет в этом году?
— Согласно официальной статистике, территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Петербурге на 2023 год для жителей города запланировано проведение 4 382-х случаев применения вспомогательных репродуктивных технологий. На данный момент в городе на Неве помощь можно получить в 17-ти медицинских организациях, из которых 14 — коммерческие. Это говорит о том, что бизнес всё активнее включается в процесс по оказанию медицинской помощи в рамках ОМС.
Достаточно ли выделяемых объёмов помощи на решение столь важного вопроса? Какова реальная потребность в ЭКО?
— Об этом можно судить только по количеству отказов потенциальным пациентам в получении ЭКО. В 2023-м году таких случаев ещё не было.
Насколько важно сопровождение застрахованного по ОМС лица при оказании медицинских услуг в целом и при ЭКО, в частности?
— Контроль со стороны СМО имеет огромное значение. Но не все пациенты прибегают к помощи страховых представителей, пытаясь самостоятельно преодолевать бюрократические барьеры и иногда в буквальном смысле сражаться с ветряными мельницами. В то же время, у нас есть многочисленные примеры, когда благодаря нашему непосредственному участию пациенту удалось записаться к востребованному специалисту, пройти обследование или операцию раньше назначенного срока.
Если же речь идёт о процедуре экстракорпорального оплодотворения, то здесь вообще нужен особый подход. Мало кто хочет говорить о своих проблемах, тем более столь личного характера. И при малейшем непонимании со стороны медицинского работника, человек может "закрыться" и вовсе отказаться от идеи стать родителем, но страховые представители всегда готовы помочь застрахованным при возникновении проблем с ЭКО в рамках ОМС.
Можно ли оспорить действия врачей, если положенная в рамках ОМС услуга была назначена платно?
— Да. Для этого нужно направить в СМО письменное обращение. Страховые представители организуют контрольно-экспертные мероприятия, и при подтверждении необоснованности действий медицинской организации, к ней будут применены финансовые и штрафные санкции, а руководству организации предпишут возместить расходы пациента. Но мы всегда рекомендуем обращаться в СМО до подписания договора об оказании платных услуг и уж тем более до их оплаты. А чтобы подобного не происходило вовсе, всем участникам процесса стоит помнить: важен диалог с застрахованным лицом. Ведь конечной целью всегда является здоровье человека.
