Ответственность клиник за врачебные ошибки становится все более значимым фактором финансовой устойчивости медицинского бизнеса. "Деловой Петербург" пригласил участников рынка медицинского права обсудить эту проблему, а также последнюю практику работы частных клиник на рынке обязательного медицинского страхования.
Виктория Медведкина, судья Санкт–Петербургского городского суда:
К сожалению, врачебная ошибка может коснуться любого. Эти дела тяжелы для рассмотрения, эмоционально окрашены, потому что любой человек винит в смерти или вреде здоровью врачей, а не себя. И, обращаясь с такими исками, люди просят взыскать не только убытки, но и компенсацию морального вреда. Убытки — это в первую очередь расходы на лечение или погребение, приобретение лекарств, обеспечение санитарного транспорта, протезирование и тому подобное.
Что касается компенсации морального вреда, то размеры взысканных компенсаций выросли. Я взяла практику за последние 5 лет. Основные категории ответчиков — это государственные медучреждения: больницы, поликлиники, женские консультации. Количество рассмотренных исков за этот срок выросло почти вдвое, удовлетворенных исков — примерно половина. А вот размеры взысканных компенсаций выросли в разы: если в 2013–2014 годах это были десятки и сотни тысяч рублей, то сейчас — миллионы. Самая большая сумма была в рамках моего дела, где за смерть ребенка и вред здоровью матери с родильного дома взыскано 15 млн рублей. Мы засилили это решение. Было еще одно дело, где была такая же большая сумма взыскана. И третье дело, где взыскано 12,5 млн рублей, — но это обратились все родственники в связи с гибелью ребенка и роженицы: супруг, родители и брат. Общий размер с учетом взысканного штрафа составил эту сумму. При этом суды не снижают размер штрафа, несмотря на ходатайство клиник, предполагая, что денежная компенсация морального вреда не сможет восполнить утрату близкого человека.
Что касается распределения бремени доказывания — здесь действует презумпция виновности причинителя вреда. Для медицинской организации это означает, что пациент не должен доказывать, что врач причинил ему вред: именно врач и клиника должны доказать, что вред причинен не по их вине. Истец, обращаясь в суд, должен лишь указать на конкретные недостатки оказанной ему медуслуги, а также на последствия.
Рассмотрение таких дел требует определенных познаний, и, конечно, все суды назначают экспертизу. Здесь тоже все очень сложно. Некоторые ответчики не хотят платить за экспертизы, потому что они дорогостоящие. Но надо понимать, что любые сомнения суд будет трактовать в пользу пациента. И только при ясном выводе эксперта об отсутствии причинно–следственной связи между вредом и действиями врача в иске будет отказано.
Впрочем, часто и эксперты не могут дать однозначное заключение по причине дефектов первичной врачебной документации. Обычно это означает, что в документацию внесены изменения: есть подчистки, дописки, есть какие–то новые бумаги, или вообще эти документы заполнены тем самым неразборчивым почерком, который не позволяет эксперту понять, что там написано. И, как показывает практика, в таких случаях суды все равно принимают решения в пользу истцов.
Ольга Зиновьева, управляющий партнер "Онегин групп":
Чем менее конструктивно ведет себя ответчик, тем большую сумму компенсации морального вреда взыскивают суды. Я недавно представляла истицу по делу о взыскании компенсации морального вреда из–за гибели дочери в стационаре и взыскала 4 млн рублей в пользу матери, а неделей позже — поликлинику по такому же иску. И мы взяли второе дело только с условием, что в первом же заседании частично признаем иск. Потому что чудовищная история, погиб 9–летний ребенок исключительно вследствие скоропомощного дефекта, и никак нельзя было признать, что помощь оказана качественно, потому что иначе пришлось бы признать, что вот такая помощь является качественной. И была признана сумма морального вреда 500 тыс. рублей в пользу каждого из родителей. Истцы были удручены и оскорблены, как это ни печально, этим миллионом на двоих. Но если бы поликлиника доказывала, что помощь оказана великолепно, она бы получила решение на сумму, приближенную к исковым требованиям, — а они просили по 5 млн рублей на каждого.
Я же хочу рассказать о практике взыскания компенсаций по закону о защите прав потребителей: когда речь идет не о вреде здоровью, не о гибели пациента, а просто о некачественно оказанной услуге. Мы проанализировали собственную практику последних 3 лет, в течение которых мы чаще всего ходили в суды от ответчиков, потому что у нас обслуживается большое количество клиник и от многих исков пациентов мы вынуждены отказываться из–за конфликта интересов.
Закон РФ о защите прав потребителей — один из самых суровых законов, действующих в Европе, и выписан настолько хорошо, что на протяжении 25 лет изменений в нем было мало, и практика наработана колоссальная. Я хочу рассказать один кейс. В первом пациентка обратилась в один НИИ за плановым стоматологическим вмешательством, и ей было предложено хирургически исправить прикус. Она согласилась, но операция была выполнена неудачно. Через месяц была повторная операция там же — и тоже неудачно. Полгода пациентка не смогла получить помощь ни от кого: хирурги отказывались исправлять недостатки двух операций. Она похудела на 20 кг и попыталась выброситься из окна. Ее поймала дочка. Дальше ее месяц лечили в психиатрическом стационаре, она была уволена с работы — она была майором полиции, а там сотрудников с психическими заболеваниями быть не должно. Таким образом, масштаб жизненной катастрофы несопоставим с тем, с чем изначально пациентка обратилась в медицинскую организацию. Год шла экспертиза по этому делу и пришла с таким результатом: имеют место многочисленные дефекты ведения первичной документации. Врачам понятно, что эти дефекты не свидетельствуют сами по себе о ненадлежащем качестве услуги. И эксперты сделали вывод, что причинно–следственную связь установить невозможно. Суд иск удовлетворил, взыскал моральный вред 500 тыс. рублей, имущественная часть была взыскана вся. Горсуд пересматривал это дело в течение четырех заседаний и решение засилил.
Алексей Горяинов, советник, адвокат АБ "Росмедконсалтинг":
Я адвокат, советник специализированной юридической компании "Росмедконсалтинг". Седьмой год мы оказываем специализированные услуги в области медицинского права. Свое юридическое сопровождение нам доверяет, например, Ассоциация частных клиник СПб, объединяющая более 40 ведущих участников рынка медицинских услуг СПб и ЛО. В качестве одной из основных и нетривиальных тенденций последних 2 лет не могу не отметить положительную судебную практику, когда судьи районных судов стали принимать во внимание по делам о компенсации морального вреда степень вины и поведение причинителя вреда. Это важно, потому что зачастую клиники и их представители занимают неэтичную и неграмотную позицию, пытаясь обвинить во всем пациента. И это достижение, что суды стали учитывать данные обстоятельства. В качестве примера. В моем недавнем деле одной пациентки против НИИ Вредена мы взыскали с данного института 2 млн рублей в качестве компенсации морального вреда за причиненный тяжкий вред здоровью при платной плановой операции. При этом, как мы полагаем, зная свои дефекты, институт и его представитель занимали и занимают позицию, согласно которой пациентка якобы сама себе проткнула легочную артерию в двух местах! Приятно отметить, что в большинстве случаев суды первой и высших инстанций занимают обоснованную и на удивление справедливую позицию. На удивление — так как между законом и справедливостью не всегда можно поставить знак равенства.
Антон Глобин, главный врач Американской медицинской клиники:
С ноября 2017 года я приступил к обязанностям, и мне достался по наследству судебный спор. К нам обратился пациент уже с осложнением после лечения в другой клинике. И хотя у нас все было сделано правильно, по показаниям еще до нас была проведена калечащая операция — несмотря на это, судебный иск был подан к нашей клинике. Но благодаря тому, что в истории болезни у нас все было правильно зафиксировано, Кировский районный суд признал, что в нашей клинике все медуслуги были оказаны надлежащим образом, и снял ответственность.
Наталия Шумилова, президент САО "Медэкспресс":
Вопрос финансовой устойчивости медицинского бизнеса к гражданско–правовым рискам, связанным с ответственностью врачей и клиник перед пациентами за врачебные ошибки, действительно чрезвычайно актуальный. И самый цивилизованный способ защиты медицинского бизнеса от этих рисков — страхование гражданской ответственности медицинского учреждения и профессиональной ответственности врачей. Надо признать, что эти виды страхования сегодня не распространены из–за отсутствия законодательной базы.
За 26 лет работы страховой компании "Медэкспресс" приходилось не раз урегулировать конфликты между медицинскими учреждениями и пациентами. Мы видим свою задачу в том, чтобы с помощью грамотных врачей–экспертов содействовать скорейшему исправлению ситуации, даже если врачебная ошибка имела место.
Сотрудники "Медэкспресса" запрашивают медицинскую документацию, изучают историю болезни и целесообразность назначенного лечения, при необходимости подбирают застрахованному другое медицинское учреждение, максимально оперативно решив проблему пациента. Все ситуации, с которыми нам приходилось сталкиваться, удавалось успешно урегулировать в досудебном порядке.
Евгения Ярмоленко, руководитель юридической службы Royal Clinic:
В нашей практике есть несколько судебных дел, в том числе одно, возможно, уголовное — после проверки Росздравнадзора проверяющий специалист передал информацию в СКР. Сейчас идет доследственная проверка. И интересно: если дело возбудят, оно будет идти параллельно гражданскому иску, будет ли приостановка одного из дел до конца разбирательства по второму и могут ли эти два дела иметь противоположные результаты?
Что касается потребителей, мы столкнулись с настоящим потребительским терроризмом, когда пациенты, пройдя большой комплекс услуг и ни разу не выказав недовольства качеством, после окончания лечения рассылают жалобы, подают в суд и требуют назад всю стоимость абонемента. Суды часто идут навстречу потребителю, но в последнее время мне удалось выровнять ситуацию: медицинская документация составлена надлежащим образом, никаких нарушений не было, и в части возврата денег суды отказывают.
Евгений Зайцев, адвокат ГК "Эко–Безопасность":
Сегодня участники системы обязательного медицинского страхования находятся в заведомо неравных условиях. Наиболее слабые позиции, как ни странно, у пациентов и медицинских организаций. Смотрите, что происходит. Комиссия по разработке территориальных программ ОМС распределяет плановое задание. Львиную долю получают госучреждения. Частным клиникам объемы и квоты раздаются по остаточному принципу. Но для Петербурга обычное дело, когда это плановое задание перевыполняется. Что делают в этом случае ТФОМС и страховые компании? Они просто отказываются оплачивать оказанные сверхплановые услуги ОМС. То есть получается, что медучреждение лечило людей себе в убыток.
Государственные клиники молчат, потому что деваться им некуда: они полностью зависят от планового задания на следующий год. А вот у частных клиник есть варианты: тоже молча нести убытки или судиться. Мы в первый год, когда вошли в систему ОМС, пытались решить вопрос перепиской, переговорами, претензиями. Но это не сильно помогло. Плановое задание нам увеличили незначительно, а сверхплановые услуги так и не оплатили. ТФОМС на наши обращения говорил: отправляйте людей в другие медучреждения. Но так нельзя делать ни по этическим соображениям, ни по закону. Остался один выход — суд. За 3 года мы провели 13 судебных процессов, выиграли все. Сейчас в производстве еще три дела. Нам удалось вернуть все суммы за медицинскую помощь, оказанную сверх плана, — более 1 млн рублей. Кроме того, "сверхплановые суммы", взысканные через суд, автоматически вошли в результаты работы клиники за предыдущие периоды и учитываются в дальнейшем, если же суда не было, то суммы просто выпадают из поля зрения комиссии.
Наша ситуация не уникальна. Но редкие клиники пытаются действовать в правовом поле, хотя возможности для этого есть. Сегодня уже сформирована определенная судебная практика, есть четкая позиция антимонопольных органов. Все они ставят во главу угла пациента и его потребности в медпомощи. И суды, и антимонопольщики обязывают медицинские организации оказывать гарантированную государством медицинскую помощь, а также предоставляют им право требовать ее оплаты от ТФОМС.
Я думаю, что, пока не будет сформирована колоссальная судебная практика, которая будет давить на законодателя, ничего не изменится. Поэтому сейчас единственная правильная тактика для частных клиник, а в перспективе и государственных — по факту каждой неоплаты услуг ОМС обращаться в суд.
Сергей Скородумов, директор медицинского диагностического центра "Энерго":
В сегодняшней повестке дня главный вопрос — превышение плановых объемов и отсутствие их оплаты. Наш центр в рамках системы ОМС оказывает услуги по компьютерной и магнитно–резонансной томографии. Работаем в этой системе с 2013 года и с различными результатами. Опыт большой, в 2017 году мы оказали услуг на 58 млн рублей, 26 млн нам недоплатили страховые компании. Мы, разумеется, подаем в суды, но это не быстрый процесс. За 2016 год недоплата 1,8 млн рублей, и суды о ее взыскании еще идут. Страховщики проводят различного рода экспертизы, добровольно платить не хотят, ссылаясь на то, что ТФОМС не компенсирует им эти денежные средства. Так что за 2017 год, наверное, деньги получим года через два. Для понимания, в рамках исследований КТ и МРТ делаются только по строгому направлению врача. И мы по закону не имеем права отказать пациенту, если его направление оформлено правильно. Мы эти услуги оказываем, плановые задания перевыполнены. Оплата отсутствует. Добровольно страховщики не платят, хотя они должны предъявлять эти требования ТФОМС и взыскивать в интересах пациента. И страдает в итоге пациент.
Антон Лесняков, пластический хирург, преподаватель ВМА и руководитель медцентра Medesse:
Все мы знаем, что те, кто обращается за эстетической операцией, — это не пациенты. Это абсолютно здоровые люди, их скорее можно назвать клиентами. И меня очень интересует правовой аспект взаимоотношений с этим клиентом, когда никакой вред ему не нанесен, но он остался недоволен результатом. Как происходит оценка? Она очень субъективна.
Юлия Волкова, врач — акушер–гинеколог, репродуктолог центра репродукции "Генезис":
Клиника "Генезис" с 2014 года участвует в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оказывая специализированную медицинскую помощь при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Большая часть программ все же остается хозрасчетной, но мы не разделяем их, и медицинский подход к пациенту остается единым. Сегодня работа с базовой программой ОМС четко регламентирована. Есть рекомендации относительно каждого этапа процедуры ВРТ, что делает наши отношения со страховыми организациями и ТФОМС максимально предсказуемыми. Все еще можно отметить недостаточную информированность специалистов амбулаторного звена, осуществляющих направление пациентов на ВРТ, о действующей нормативно–правовой базе, о необходимом объеме обследования и лечения пациентов.
Внесение криоконсервации и криопереноса в базовую программу ВРТ в 2018 году сокращает затраты бюджетных средств (нам не нужно уже стимулировать женщину повторно при ненаступлении беременности), но и требует пересмотра тарифа оказания этой услуги. Также наличие противоречий в препаратах между ЖНВЛП и стандартом оказания помощи не на пользу пациенту.
Спорным остается вопрос распределения объемов медицинской помощи по медицинским учреждениям, несмотря на право пациента в выборе лечебного учреждения. Но будем надеяться, что эти вопросы будут решены и лечение бесплодия для пациента будет максимально эффективным, своевременным и комфортным.
