Федеральные, муниципальные и частные медицинские учреждения не только конкурируют на рынке медицинских услуг Петербурга, но и пытаются взаимодействовать.
Анна Митянина, вице-губернатор Петербурга:
В течение последних лет тема государственно–частного партнерства (ГЧП) активно обсуждается на полях различных форумов государственными общественными деятелями, да и просто гражданами, в обычной жизни далекими от процессов ГЧП.
В то же время законодательная база, регулирующая вопросы ГЧП, достаточно молодая. Так, первым документом, который был принят у нас, стал федеральный закон "О концессионных соглашениях". Следом за ним был принят закон Санкт–Петербурга "Об участии Санкт–Петербурга в государственно–частных партнерствах". На основании этих правовых документов в настоящий момент реализуется первый в Российской Федерации проект ГЧП в области здравоохранения — строительство нового корпуса городской больницы №40 в Курортном районе Санкт–Петербурга.
Анна Митянина, вице-губернатор Санкт-Петербурга.
И только спустя без малого 10 лет был принят федеральный закон "О государственно–частном партнерстве, муниципально–частном партнерстве в Российской Федерации…", в котором были впервые на федеральном уровне сформулированы основные принципы ГЧП. Таким образом, можно сказать, что только сейчас на территории Российской Федерации происходит становление института ГЧП. И пока каждый второй проект ГЧП в России неудачный. Я бы даже сказала больше: ни один пример еще не может являться моделью.
Каждый раз это клубок проблем и забот. Причин и оправданий тому можно найти множество. Закон объективно не может ответить на все вопросы и учесть все многообразие отношений, складывающихся в процессе подготовки и реализации проекта ГЧП.
Если вести речь шире и говорить о публично–частном взаимодействии, то в настоящий момент порядка 2 млрд рублей из средств Фонда обязательного медицинского страхования идет в частный сектор. Так, в основном эти средства расходуются на экстракорпоральное оплодотворение, диализ, магнитно–резонансную и компьютерную томографию.
Также с помощью оказания частных медицинских услуг в ряде случаев оказывается первичная медико–санитарная помощь в активно застраиваемых районах, где открываются кабинеты врачей общей практики.
Александр Кужель, директор территориального фонда ОМС:
Вот несколько цифр: из 22 организаций, выполняющих ЭКО, 13 — частники. Если говорить о деньгах, то это 56% средств, направляемых на ЭКО.
Гемодиализ выполняют шесть организаций негосударственной формы собственности. Они получают 35% всего объема финансирования гемодиализа. Если говорить об исследованиях КТ и МРТ: негосударственные организации занимают 22% рынка КТ и 38% рынка МРТ–исследований. В деньгах это почти четверть объема.
Сегодня в здравоохранении Петербурга количество участников и услуг, которые они готовы предоставить, гораздо больше, чем нужно системе здравоохранения. Это ключевая проблема. На прорывных направлениях город дает площадку и коммуникации. А в тиражируемых видах медицинской помощи у частников со стороны, федеральных и государственных учреждений конкуренция достаточна высока.
Анна Митянина:
Органы государственной власти Санкт–Петербурга вполне отдают себе отчет в том, что права всех участников рынка равны и нет какого–либо преимущества у тех или иных организаций на доступ к работе в системе ОМС.
Президент Российской Федерации отмечал, что у нас не государственная, а национальная система здравоохранения. Это говорит о равных правах на доступ к системе ОМС. Но отсутствие единообразных правовых механизмов и понимание того, где все–таки частная медицина справляется лучше в оказании медицинской услуги, чем государственная, — на этот вопрос готовых ответов нет. Это каждый раз новая форма и новый предмет договоренности.
По поводу организации частными компаниями медицинских услуг у потребителя может возникнуть сомнение относительно врача, зарплата которого зависит от количества назначаемых процедур. Это первая проблема, вторая — квалификация врачей. В частном секторе есть проблема с обеспечением профессионально высокими специалистами. Не открою тайны, говоря о том, что опытный врач зачастую работает для имени в госструктуре и для заработка — в частной. Среди моих знакомых немалое количество врачей, которые зарабатывают в частной медицине, потому что государственная зарплата их не удовлетворяет.
Михаил Дубина, председатель комитета по здравоохранению:
По данным Росстата и "Петростата" на конец 2017 года и по данным 2018 года, мы выполняем целевые показатели по зарплате врачей среднего и младшего персонала и даже перевыполняем на несколько процентов. Помимо Росстата есть динамичные результаты. Это официальная информация, которая уходит на федеральный уровень, не мы ее даем туда, ее дают учреждения. Может, в частной медицине и можно обмануть уходом от налогов, а в федеральной нет.
Александр Абдин, управляющий партнер ГК "ЕвроМед Санкт–Петербург":
Де–факто в 2018 году поручение президента правительству — иметь новые дорожные карты, они будут сформированы только к 1 октября, по направлениям здравоохранения. Приоритеты обозначены, это онкология, детство, цифровизация. Мне легче дышать стало, возможно, Кужелю А. М. и чиновникам тоже, потому что то, что предлагало ЦСР, — это в следующий президентский срок увеличить зарплату до 250% от средней по региону. Конкретных цифр в этом майском указе по сравнению с прошлыми майскими указами нет. Мне кажется, система в целом была перегрета, деньги уходили на повышение заработных плат, и бюджетный маневр был невозможен. Надо понимать, что предыдущая модернизация 2011 года в 2018 году съест себя через 2–3 года, и вряд ли будет еще раз такое же вложение в основные средства.
Это вызов для Петербурга, но у города профицитный бюджет. Искусство маневра не в том, как вводить в эксплуатацию новое, а как поддерживать уровень капитальных затрат в уже работающих медицинских учреждениях, я думаю, это будет в фокусе у государства. Про частников там ничего не сказано, но мы, наверное, останемся там, где мы были. Сейчас достаточно большое количество частных медицинских организаций, но удельный вес остается в пределах 2% в бюджете ТФОМС. Я не думаю, что он будет увеличиваться критически, потому что нет новых ниш, где возможен частный бизнес. Не бывает частных больниц скорой медицинской помощи, их нет нигде в мире, пожалуй, за исключением США. Высокотехнологическая медицинская помощь всегда оказывается за счет государственных ресурсов.
Ирина Брагилева, заместитель генерального директора ЦРТ "ЭмбриЛайф":
Я хотела бы развить тему загруженности государственных учреждений, а также необходимости дополнительного финансирования для коммерческих учреждений. Наша клиника является частной и оказывает услуги в области ЭКО. За последнее время государство вложило большие средства в создание на высоком уровне центров репродукции. И сейчас конкуренция в данной области достаточно высокая. Проблема в следующем. Тарифы для частных и для государственных учреждений одинаковые. При этом в 2018 году они в Петербурге чуть–чуть понизились по сравнению с прошлым годом. Возникает вопрос: тарифы одинаковые для всех, но при этом государственные учреждения получают дополнительное финансирование на закупку необходимого дорогостоящего оборудования (это высокотехнологичная отрасль медицины). А частник, по логике вещей, из состава тарифа должен амортизировать оборудование, которое он приобрел на собственные деньги, полностью обеспечивать функционирование своей клиники и обеспечивать заработную плату сотрудников. Вопрос: почему вы говорите о том, что заработная плата у врача в государственных учреждениях ниже, откуда такой перекос, если одинаковый тариф, как это может быть?
Михаил Дубина:
По закону об ОМС, в структуру тарифов входит все, за исключением инвестиционной составляющей, о чем и идет речь: дорогостоящее оборудование и ремонт. Начиная с капитального и т. д. У каждого учреждения есть свой собственник. У частного бизнеса есть свой собственник, который снимает или покупает помещение, у государственной клиники есть собственник — государство, которое покупает оборудование, все логично.
Александр Кужель:
Классический пример успешного сотрудничества частного бизнеса и ОМС — это вспомогательные репродуктивные технологии (чаще мы называем это ЭКО). До включения ЭКО в ОМС эту процедуру в городе делали два государственных учреждения. Когда ЭКО передали в ОМС, частники, естественно, захотели принимать в этом участие и делать как можно больше. Встала проблема, как распределять деньги. И мы собрали всех наиболее продвинутых и выдающихся частников, специалистов из государственных и федеральных учреждений и сказали: коллеги, нужно придумать критерии распределения объема. Если не придумаете критерии, поделим поровну, что будет несправедливо. Нам были нужны критерии, чтобы те, кто работает лучше, получал больший заказ. Такие критерии были выработаны, и, поскольку все это прозрачно, всем понятно, все принимали участие, все голосовали, у нас сначала было семь участников, потом девять, 11, сегодня 22, из них 13 частные. Есть критерии, которые переводятся в баллы, а потом в деньги. Каждый участник все видит и понимает.
Анна Любская, заместитель руководителя департамента международных связей и развития бизнеса ООО "Агрос–Интернейшнл":
Хочу обсудить вопрос ранней диагностики онкологических заболеваний. Наша компания занимается предоставлением современного японского оборудования. 25 января 2018 года внесено изменение в Приложение №13–д к генеральному тарифному соглашению на 2018 год по Санкт-Петербургу в виде установления тарифа, поименованного как "Исследование кала на скрытую кровь (гемоглобин/гаптоглобин иммунохимическим методом)". Приказом Минздрава России установлено включение в состав проводимых при диспансеризации мероприятий "исследования кала на скрытую кровь иммунохимическим методом". Среди этих методов выделяются как качественные, так и количественные. Метод, который выбрал наш город, качественный, дающий ответ да/нет, и ручной. Таким образом, на наш взгляд, сужена возможность для граждан нашего города воспользоваться другими методиками. Хотелось бы обратить внимание, что количественный автоматизированный метод дает более точный результат, позволяет определять стадию, вероятность и локализацию новообразования и является более функциональным в практическом использовании.
Михаил Дубина:
Могу ответить с двух точек зрения, с профессиональной — моя научная деятельность была связана с колопроктологией — и с точки зрения организации здравоохранения и проведения диспансеризации. С профессиональной. Метод оценки на скрытую кровь. Она действительно имеет значение с точки зрения качественности. Она либо есть, либо нет. Для нас на первом этапе диспансеризации при охвате большого контингента важно увидеть скрытую кровь в кале. Нам важно оценить большой массив, а вот уже на специализированном этапе методами функциональной диагностики, УЗИ, рентгеновскими, хирургическими малоинвазивными, эндоскопическими — оценивать источники этой крови. Скорее, для первого этапа качественный метод более эффективен, чтобы из большого массива выбрать тех, кому показан второй этап верификации диагноза. Итак,с точки зрения организации здравоохранения качественный метод более эффективен.
Игорь Симещенко, первый заместитель директора ООО "Лаборатория иммунобиологических исследований":
В течение 17 лет мы работаем в родном городе. И если говорить о частно–государственном партнерстве, то в сфере нашей деятельности предложений, выгодных обеим сторонам, не так уж и много. И в первую очередь это все–таки работа в системе ОМС. Мы не можем сегодня сказать, что удовлетворены работой в этой системе в течение всего этого периода, а государственная медицина заинтересована в сотрудничестве. По крайней мере, в нашем секторе деятельности — оказание лабораторных услуг — мы испытываем достаточно большие трудности в этом отношении.
Более 1 млрд 760 млн рублей тратится фондом ОМС на оказание лабораторных услуг в городе. 14 лабораторий имеют статус межрайонных согласно распоряжению №33 правительства Санкт–Петербурга от 1999 года. Одни участники маршрутизации получают больше государственных гарантий, другие участники меньше. В сравнении, выделяемые нашей компании плановые объемы: был период, когда мы не получали ничего. В ОМС на 2017 год нам выделили 4 973 рубля, на 2018 год в ОМС по объемам мы выросли в 10 раз и получили 59 тыс. рублей. Нам непонятен принцип такого распределения.
Мы работаем не только в Петербурге, но и в Самаре, Петрозаводске, Архангельске. И там порядок распределения плановых заданий совершенно иной. И я очень обрадовался, когда впервые прозвучал на только что прошедшем Петербургском инвестиционно–экономическом форуме тезис со стороны министра РФ Вероники Скворцовой: "Давайте прекратим разделять частную и государственную медицину. У нас нет разделения, мы все люди одной страны и оказываем одни и то же услуги, и финансирование идет из одного источника. Поэтому, кто достоин оказать качественно и в срок, давайте работать".
Почему бы в этой связи не увеличить объемы плановых заданий по оказанию лабораторных услуг частными медицинскими учреждениями? Более того, на конкурсной основе. Думаю, государство очень выиграет в экономическом плане. Мне кажется, что именно эффективное использование государственных и частных ресурсов — это и есть основная цель частно–государственного взаимодействия в любой медицинской сфере деятельности.
Александр Кужель:
Я отвечу с точки зрения ОМС и с точки зрения городского управления медицинскими учреждениями. С точки зрения ОМС ситуация очень проста. Город в свое время, еще до входа частников в систему ОМС, создал 14 централизованных лабораторий, где выполнял все анализы. В период модернизации эти лаборатории прекрасно оснастил, потратив около 300 млн рублей. Естественно, городские медицинские организации продолжают выполнять исследования в этих централизованных лабораториях, это логично. Это не выбор пациента. Есть соответствующее распоряжение комитета по маршрутизации, определяющее, куда везут материалы на исследование. В ОМС на определенном этапе вошло 20 лабораторий негосударственной формы собственности, а сейчас осталось шесть. Почему? Потому что заказ на объемы исследований от частных медицинских организаций невелик и для его выполнения достаточно шести лабораторий. Вы же не предложите государству закрыть свои хорошо оснащенные лаборатории в угоду медицинским организациям негосударственной формы собственности.
Александр Абдин:
Хоть мы частная медицинская организация, если подходить к частному бизнесу только с тем, чтобы поднять капитализацию и заработать, — это скучно, как на привозе. Надо же понимать, что государство не просто так это делает, у государства нет задачи помочь частному бизнесу. Главная задача государства — оказать социальную услугу, обеспечить доступность, сроки оказания, это факт жизни. А стучаться в дверь за 4 тыс. рублей в месяц — для меня как человека бизнеса это означает, что рынок перенасыщен, сейчас стучись — не стучись, бесполезно. У нас рынок покупателя, он уже перенасыщен предложением. Де–факто вы правильно говорите, 10 лет назад, когда у государства не было этого, вы были более интересны. Таковы условия рынка. Это задачи устойчивости системы. Кушелев Александр Михайлович сказал мне еще в 2014 году, когда встряхнуло бюджет: "А что, если завтра тариф станет не 100 рублей, а 1 рубль, вы сдуетесь, уйдете и правильно сделаете, а нам что делать, нам надо государственную услугу оказывать". Они думают над устойчивостью системы.
Артур Апресян, заведующий отделением сердечно–сосудистой хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова:
Как заведующий отделением сердечно–сосудистой хирургии я активный пользователь результатов работы первичной помощи. Беру в стационар пациентов после первичной помощи, мы их хирургически лечим, возвращаем в первичную помощь обратно, идет обмен. Есть большая разница в качестве. К сожалению, не в пользу государственной медицины. Я понимаю, что ваши интересы как администрации — сохранять стабильность, частному бизнесу интересно зарабатывать деньги, но есть еще понятие "качество". Приказы, которые придумываются о контроле качества, называют "система посмертного контроля качества". Пациент от нас ушел, а потом начинаем контролировать, как оказали услугу. Сначала плохо оказали, а потом контролируем. Лучше, когда работник работает исходя из желания сделать лучше, а не из страха сделать плохо. Поэтому вся система на качество никоим образом не влияет, влияет только конкуренция. Я знаю, что федеральных учреждений на рынке первичных амбулаторных услуг, к сожалению, очень мало или они вообще не представлены. Я знаю, что у них есть большая задача финансирования и зарабатывания денег и даже есть проблема, как кадры, которые занимаются преподаванием, загрузить работой. Нет ли мыслей, чтобы привлечь их на этот рынок, для амбулаторного звена, мне кажется, они бы захотели присутствовать.
Анна Митянина:
Одна из приоритетных задач любой власти, будь то федеральная, региональная или муниципальная, — обеспечить качественную медицинскую помощь. Как на федеральном уровне, так и на региональном существуют учреждения, которые специализируются на различных видах оказания медицинской помощи. В силу такой специализации Петербург заинтересован в расширении сотрудничества, в том числе с федеральными медицинскими учреждениями. В настоящее время мы рассматриваем различные варианты сотрудничества, чтобы порядок взаимодействия федеральных учреждений здравоохранения и региональных органов власти стал более ясным, прозрачным.
Алексей Кузнецов, генеральный директор СК "Капитал–Полис":
Наша компания "Капитал–полис" работает как с обязательным медицинским страхованием, так и с добровольным. Также в составе нашей компании есть свой собственный медицинский центр, и именно поэтому я хочу поговорить о проблеме включения частных клиник в систему ОМС.
Во всем мире работает стандартная модель. В Германии с 1980–х годов начался процесс приватизации государственных клиник частными инвесторами. Что это значит? Клинику приватизировали, инвестируют и занимаются ее развитием. Клиника, в свою очередь, получает гарантированный поток пациентов по фиксированным тарифам, при этом тарифы в Германии дают возможность инвесторам не только оплачивать расходы, но и получать прибыль.
В случае с нашими тарифами такой возможности нет, и частные инвесторы должны сами оценить свои силы и решить, готовы ли они вкладываться и зарабатывать в нынешних условиях. Cкажу и о проблеме перевыполнения плановых задач в системе ОМС медицинскими учреждениями, как государственными, так и частными.
Сегодня мы получаем иски от нескольких медицинских учреждений, которые принуждают оплачивать нас сверхоказанные услуги. Возможно, это и справедливо, но в таком случае это ведет к дисбалансу, а система ОМС обладает весьма ограниченными ресурсами.
И в заключение хотелось бы отметить,что система плановых задач существует и в Европе (Франции, Германии) и тоже отражается на качестве услуг. Например, в случае перевыполнения плана они могут отказать пациенту в плановой помощи, но экстренную помощь окажут. Говоря о проблемах ОМС, хотелось бы отметить: сроки оказания помощи по ОМС в Европе дольше, чем у нас в России в общем и в Санкт–Петербурге в частности.
Ольга Вознюк, директор НУЗ "Дорожная клиническая больница ОАО РЖД":
Наше учреждение — больница ОАО "РЖД" оказывает все виды медицинской помощи не только сотрудникам Октябрьской железной дороги, но и жителям Санкт–Петербурга и регионов РФ. Для нас остро встает проблема обслуживания населения по полисам ОМС в связи с ограниченным лимитом от города. Поясню на примере наших железнодорожников. Пока сотрудники РЖД работают, они получают помощь по полисам ДМС. При выходе на пенсию и по праву преемственности они хотят продолжить обслуживаться и лечиться у нас и прикрепляются к нам по ОМС, где наши возможности резко ограничены.
С мая 2016 года мы начали активное прикрепление территориального населения. Прикрепленные жители быстро оценили доступность и качество медицинской помощи в нашей больнице, и сегодня у нас таких территориальных участка уже три. При этом отмечу, мы располагаем ресурсами и возможностями для оказания медпомощи в федеральном масштабе с использованием высокотехнологичного оборудования. Для тех проектов медпомощи, в которых заинтересовано государство, оборудование приобретается за счет бюджета нашей больницы.
Безусловно, мы стараемся комплексно решать эти вопросы. По ряду направлений достигнуты хорошие результаты. Ждем поддержки города.
Сергей Крыцын, генеральный директор холдинга "СМТ":
Частным клиникам все сложнее и сложнее конкурировать с госучреждениями в секторе оказания платных услуг. Если учреждение государственное, развивается и покупает оборудование за счет бюджета, то и оказание медицинской помощи на этом оборудовании необходимо оказывать за счет бюджета и ОМС. Это основополагающий принцип влияния конкуренции на эффективность отрасли здравоохранения.
Сейчас же очень часто создаются искусственные и несправедливые с точки зрения добросовестной конкуренции условия для оказания коммерческих услуг в государственных медицинских организациях. Очередь на медицинскую помощь формируется на месяцы и годы вперед, но при этом, не выходя из той же поликлиники или больницы, можно получить услугу в самые короткие сроки, но за наличный расчет.
Причем стоимость, как правило, ниже, чем реальная себестоимость. Так это и понятно! Ведь в стоимость услуг платных отделений государственных учреждений не включены расходы на инвестиции в оборудование и его амортизацию. Помимо этих вложений инвестиции направляются на покупку или аренду зданий, ремонт и адаптацию помещений под требования законодательства к таким объектам.
Государственные больницы, поликлиники и другие медицинские организации не должны, на мой взгляд, оказывать платные медицинские услуги на оборудовании, приобретенном за бюджетные средства. По данным Счетной палаты, количество пациентов, готовых оплачивать медицинские услуги, в некоторых государственных медицинских организациях приближается к 85%. Это говорит о необходимости изменения экономических принципов в действующем законодательстве "об ОМС".
Себестоимость медицинских услуг должна быть прозрачной, справедливой как для медицинских организаций, так и для пациентов. И деньги должны идти за пациентом в ту медицинскую организацию, которую он выберет независимо от формы собственности, с оплатой по реальным, экономически обоснованным тарифам.
Анна Митянина:
Выражаю глубокую признательность за предоставленную возможность обсудить на площадке "ДП" вопросы, которые интересуют бизнес–сообщество. Убеждена, что мои коллеги переосмыслят отношение к интересам частной медицины. Хочу подчеркнуть, что мы не закрываемся и действуем согласно тезису президента. Бюджет для всех и так же равнодоступен для частной медицины, как и для федеральной и государственной.
Другое дело, что правила игры должны быть более четкими и прозрачными. Я за то, чтобы каждый из участников программы оказывал услугу уникальную, неповторимую. То, что делает "Русская Балтика", не делает государство, а что делает институт Мечникова, не умеет делать "Евромед". Обеспечить баланс интересов — задача управления здравоохранения.
Мы идем по этому пути, не быстро, но ни правительство Санкт–Петербурга, ни комитет по здравоохранению никаких кулуарных решений не принимают. В состав проектной комиссии и состав правления фонда входят представители как государственной, так и частной медицины, вопросы мы обсуждаем постоянно коллегиально, приглашаем всех к диалогу. Я признательна за доброжелательное отношение, отсутствие обид и понимание того, что все мы, как представители властных структур, так и частных, едины в своем стремлении обеспечить качественную доступную высококвалифицированную помощь для всех жителей Петербурга.
