Несмотря на увеличение доли частных клиник в системе ОМС, проблема сверхобъемов остается. Получить оплату за уже оказанные услуги иногда можно только через суд.
Как рассказали в Территориальном фонде ОМС (ТФОМС) Санкт–Петербурга, в 2019 году установленные объемы медицинского страхования для медицинских организаций негосударственной формы собственности составили 2,4 млрд рублей. В 2020 году показатели возросли до 3,1 млрд рублей. То есть за год установленные объемы для "частников" увеличились на 29,2%. Плановое финансирование медицинской помощи, которую оказывают частные клиники иногородним пациентам, незначительно снизилось и в 2020 году составило 743,5 млн рублей (против 773,4 млн рублей в 2019 году). Фактически общий объем еще больше, поскольку приказом Минздрава более 1,6 млрд из этой суммы петербургский ТФОМС должен передать четырем частным клиникам, оказывающим высокотехнологичную медицинскую помощь. Таким образом, в 2020 году медицинские организации НФС Петербурга получат денежные средства ОМС в объеме не менее 5,3 млрд рублей.
Все равно мало
По данным ТФОМС, более 1,5 млрд рублей получает МИБС. "На 2019 год нам выделили 61,1 млн рублей на выполнение плановых вмешательств, на 2020 год — уже 104,7 млн рублей на один только Петербург, — рассказывает Ольга Васильева, председатель совета директоров ООО “Ава–Петер” (сеть клиник “Скандинавия”). — Финансирование выросло, потому что мы смогли сделать шире спектр оказываемой помощи". По ее словам, несмотря на то что клиника уже выполнила все плановые объемы по химиотерапии, пациенты продолжают поступать, и вряд ли удастся избежать сверхобъемов.
Не укладываются в установленные ТФОМС рамки и многие другие клиники. Например, в медицинском центре "Энерго" пациентам делают исследования КТ и МРТ только по направлениям от медицинских организаций, в основном от государственных. По словам Сергея Скородумова, директора ММЦ "Энерго", превышение квоты, которая выделяется клинике, происходит каждый год. "Объемы на исследования КТ и МРТ очень маленькие, а количество направлений от поликлиник не падает и многократно превышает утвержденный план", — говорит Сергей Скородумов.
Эксперт рассказал, что в 2019 году квота, которую Территориальный фонд ОМС выделил МЦ "Энерго", составила 15,2 млн рублей, а сумма фактического выполнения исследований КТ и МРТ превысила 180,7 млн рублей. Итоги 2020 года, скорее всего, покажут более значительную разницу: уже к августу квота была перевыполнена на 84 млн 800 тыс. рублей.
"Включение в реестр медицинских организаций, оказывающих услуги по ОМС, еще не означает, что организация может эти услуги выполнять, — говорит Дарья Горякина, заместитель генерального директора лабораторной службы “Хеликс”. — Например, на 2020 год на “Хеликс” в Петербурге по полисам ОМС выделен объем финансирования в размере 2,6 млн рублей. В общей выручке компании за 2019 год по Петербургу и Ленобласти, которая составила почти 4 млрд рублей, финансирование по ОМС составляет всего 0,1%".
На маленькие объемы финансирования жалуется большинство игроков рынка, однако далеко не все клиники допускают превышение квот.
Надежда Лавренюк, гендиректор медицинского центра "Гранти–мед", считает, что большинство проблем, связанных со сверхобъемами, возникает из–за ошибок в планировании.
"Просто при определении задания на следующий год необходимо учитывать фактический прирост числа новых больных и в соответствии с этой динамикой запрашивать финансирование, — объясняет Надежда Лавренюк. — Избежать превышения лимитов можно, равномерно распределяя в течение года средства, полученные от территориального фонда. Мы, например, если видим, что за 25 дней вычерпан весь месячный объем, ставим пациента в лист ожидания". Но, как отмечает Надежда Лавренюк, к такому решению проблемы могут прибегнуть только медицинские организации, оказывающие первичную медико–санитарную помощь — то есть услуги диагностики, профилактического и планового лечения в амбулаторных условиях и в режиме дневного стационара. Пациентов с острыми состояниями, которым требуется экстренное вмешательство, поставить в лист ожидания или же перенаправить в другое медучреждение не позволяет законодательство.
"Больницы не имеют права отказать человеку, поскольку де–юре понятия “лист ожидания в ОМС” или так называемой очереди на операцию не существует, — подтверждает Ольга Васильева. — Есть четко регламентированные сроки оказания медицинской помощи, в том числе специализированной. Они утверждены Минздравом РФ". По закону они не должны превышать 30 календарных дней с момента получения направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями срок — 14 календарных дней с момента постановки диагноза. Сроки оказания услуг МРТ и КТ составляют не более 14 дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 7 дней. "Такая система ставит клиники в безвыходное положение, и это имеет свои последствия: лечебные учреждения могут оказаться в суде и с задолженностями, если, например, комиссия не увеличила госзадание, а операции людям уже сделали. В Петербурге такое бывает нечасто, но тенденция неутешительна", — сетует Ольга Васильева.
Аппетиты растут
По данным Vademecum, в 2019 году совокупная сумма исков от петербургских клиник по сверхъобъемам за 2019 год составила 114,8 млн рублей.
Ответчиками по таким делам обычно выступают страховые медицинские организации (СМО), а Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт–Петербурга проходит в качестве третьего лица.
В большинстве случаев суды встают на сторону клиник. По словам Романа Константинова, руководителя ГК "Эко–безопасность", все споры со СМО из–за отказа оплачивать сверхплановые счета были выиграны. "Процессы идут долго, в среднем на них уходит год–полтора, однако компаниям удается практически полностью взыскать со СМО все суммы перевыполнения", — подтверждает Сергей Скородумов.
Успешный опыт судебных тяжб имеют Центр диализа (Санкт–Петербург), "КардиоКлиника", ММЦ "Энерго", ГК "Эко–безопасность", клиники РЖД, клиника Пирогова, медцентр B. Braun и еще ряд компаний. Арбитражная практика показывает, что ежегодно растет не только число исков с требованиями клиник по оплате СМО сверхплановой помощи, но и сумма взысканий.
Гендиректор СК "Капитал–Полис" Алексей Кузнецов рассказал, что если за весь 2019 год страховой компании "Капитал–полис Медицина" был предъявлен один иск от частной клиники и один иск от ФБГУ на общую сумму 4,3 млн рублей, то за первые полгода 2020 года на СМО подано исков уже более чем на 7,4 млн рублей. "Конечно, у медицинских учреждений есть право требовать оплату за оказанные сверхплановые медицинские услуги, но для системы ОМС это очень негативный фактор. Он вносит неожиданную дестабилизацию, когда затраты выходят за рамки планирования. К сожалению, бюджет ОМС не безграничен, и система не может не вводить меры по сдерживанию расходов", — комментирует Алексей Кузнецов.
